V první části je shrnuta užívaná terminologie a historie institutu. Kromě toho jsou zmíněny tři modely dříve vyslovených přání, tzv. living will, substitute decision-making (rozhodování zvoleným zástupcem) a konečně tzv. values history (historie hodnot pacienta). Ve druhé části je shrnuta úprava v České republice. Ve třetí se pak článek zabývá konkrétními právními a etickými problémy.
Úvod
Předmětem tohoto článku je medicínsko-právní a etický institut, který je často podrobován kritickému přezkoumávání u odborné veřejnosti, a sice institut tzv. dříve vyslovených přání či dříve projevených přání. Odhlédneme-li od toho, že řadě odborníků zásadně nevyhovuje nešťastný český překlad původně anglického termínu advance directives jako dříve vyslovená přání,[1] je tento institut sporný pro jeho právní ukotvení i pro jeho etické konotace.[2]
Přestože se tímto tématem zabývala i v českém prostředí řada publikací,[3] nebyla veškerá úskalí tohoto institutu zejména s ohledem na jeho etickou problematičnost důkladněji prozkoumána.[4] Monografické právní texty naopak vznikly již před nabytím účinnosti zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), a zabývaly se především otázkou možné aplikace ustanovení článku 9 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně).
Tento článek si zdaleka neklade za cíl analyzovat komplexně veškerá etická i právní úskalí, která institut dříve vyslovených přání přináší. Spíše se pokusí zdůraznit některé aspekty, ke kterým dosud nebylo podle autora tohoto textu v českém prostředí dostatečně přihlédnuto, přičemž odkáže na již v české literatuře analyzované problémy.
Cílem také není obsáhnout sáhodlouhou komparaci platného právního rámce v jednotlivých zemích, kde se tento institut objevil, ani komplexně popsat historický vývoj tohoto institutu. V prvním oddíle bude přesto krátce shrnuta cesta ke krystalizaci tohoto institutu a k jeho rozličnému využití v jednotlivých právních oblastech. K podrobnější analýze zahraničních právních úprav v českých textech srovnej kapitolu o dříve vyslovených přáních v monografii Heleny Krejčíkové z roku 2014,[5] či obsáhlou zahraniční komparativní studii organizace European Science Foundation z roku 2008,[6] ovšem samozřejmě s přihlédnutím k datu jejich publikování.
Postup v tomto článku bude následující – nejprve v prvním oddílu dojde k pokusu obecně vymezit pojmosloví a možnosti modelů advance directives, velmi krátkému shrnutí historického vývoje a vymezení základních principů a hodnot, z nichž tento institut vyvěrá. V druhém oddíle krátce shrnu vývoj v České republice a současnou platnou právní úpravu, včetně některých právních úskalí. Ve třetí části se zaměřím na několik konkrétních etických a právních problémů, se kterými se současná odborná literatura v oblasti dříve vyslovených přání potýká.
1. Pojmosloví, historie, principy a teoretické možnosti
Dříve vyslovená přání (advance directives, die Patientenverfügung, instructiones previas) byla jako institut nejprve rozvíjena v USA. Teoreticky se tento koncept objevil v práci chicagského advokáta Luise Kutnera v padesátých letech 20. století.[7] Tento právník vypracoval několik formulářů s tzv. living will, prvním kdo podepsal tento formulář, byl (paradoxně) biskup Fulton Sheen.[8] Samotný institut se posléze přenesl i do legislativní úpravy v jednotlivých státech, až se na počátku 90. let promítl i do federálního zákona Patient Self-Determination Act (1990).[9] Významnou roli sehrála i judikatura, slavné je zejména rozhodnutí ve věci Cruzan (1990).[10]
Samotné dříve vyslovené přání může být rozděleno do tří základních kategorií, tří způsobů, jimiž lze vyjádřit své přání k dalšímu postupu. Jedná se o následující:
a) „living will“
Např. v České republice je jako dříve vyslovené přání nazýván v právním řádu pouze tento institut. Jedná se o pacientem vyjádřenou vůli pro případ, kdy již přestane být schopen právně relevantním způsobem vyjádřit své rozhodnutí o dalším postupu poskytování zdravotních služeb. Pacient vyslovující living will musí být kompetentní k takovému autonomnímu rozhodnutí.[11] U projevu této vůle je často požadována specifikace stádia nemoci, případně konkrétní vytyčení výkonu. Typickým případem bývá negativní stanovisko k dalšímu život udržujícímu postupu léčby, nejčastěji tzv. DNR (do not resuscitate = neresuscitovat) metodou. DNR je velice úzce ohraničený příkaz pacienta, vyjadřující vůli pacienta odmítnout KPR (kardiopulmonální resuscitaci)[12] v případě zástavy srdce.
b) „substitute decision-making“
Jedná se o rozhodnutí, kdy dosud kompetentní pacient určí osobu, která bude za něj rozhodovat v případě, kdy kvůli úrazu, nemoci, či jejímu progresu, již nebude schopen sám rozhodovat o sobě samém. Taková rozhodnutí jsou pak činěna na základě ve zvláštní formě učiněné plné moci (power of attorney). V angloamerickém prostředí se setkáváme také s termíny health-care agent, representative, surrogate, attorney-in-fact, či proxy.[13] V českém prostředí se pak objevuje v omezené podobě v ustanovení § 33 odst. 1 zákona o zdravotních službách, které umožňuje pacientovi zvolit si osobu, která v určitých případech bude rozhodovat za něj.
c) „values history“
Nejméně užívaný institut je specifickým vyjádřením vlastních hodnot pacienta, souvisí s naplňováním jeho autentického životního plánu a projektování vlastní budoucnosti. Pokud se pacient v budoucnosti stane nekompetentním a nebude tak moci rozhodovat o postupu vlastní léčby, pak má toto subjektivní vyjádření vlastních preferencí pomoci jiným (rozhodující osobě či orgánu), aby podle těchto preferencí rozhodovali v souladu s pacientovým životním projektem.
Všechny výše uvedené formy dříve vyslovených přání mají z etického hlediska zajistit zejména respekt k autonomii pacienta, která se stává stále více a více dominujícím principem v medicínské etice. Dříve vyslovená přání jsou reakcí na posun vítězné medicíny, medicíny, v níž se medicínská technologie stala natolik dominující, že se pacient stává její obětí – o tom, kdo bude žít, rozhodují všudypřítomné přístroje.[14] Po zneužití lékařské moci ve 20. století[15] pacient přestává slepě důvěřovat lékaři a chce spolurozhodovat o své léčbě,[16] výsledkem toho jsou nové medicínské právně-etické instituty, které mají podporovat autonomii pacienta, kromě jiného např. informovaný souhlas.
V odborné literatuře panuje shoda, že advance directives jsou vyjádřením práv pacienta, kterými je právo na sebeurčení (odráží se v něm respekt k autonomii pacienta), právo na nedotknutelnost fyzické a psychické integrity, právo na sebeurčení a právo na rozvoj vlastní osobnosti (či právo rozhodovat o sobě samém),[17] byť může být v určité kolizi s právem na ochranu života a zdraví. Z toho důvodu je nutné pečlivě analyzovat právní úpravu a možnosti, které platné právo skýtá. V České republice byla možnost užití dříve vyslovených přání z důvodu nejasné úpravy dlouhou dobu předmětem sporů.
2. Právní úprava v ČR
S nabytím účinnosti zákona č. 372/2011 Sb., o poskytování zdravotních služeb, se poměrně komplikovaná situace v České republice přeci jen o něco zjednodušila. Před nabytím účinnosti tohoto zákona vládly ovšem zásadní spory o interpretaci ustanovení čl. 9 Úmluvy o lidských právech a bioetice a jeho možné soudní aplikaci.
Kupříkladu odbornice na trestní právo Dagmar Císařová výslovně poukazovala na to, že „argument, že se lze řídit článkem 9 Úmluvy, neboť tato Úmluva má aplikační přednost před zákonem a navíc […] je jakožto mezinárodní smlouva upravující lidská práva součástí ústavního pořádku, nutno v těchto souvislostech odmítnout.“[18]
Naopak expert na medicínské právo Radek Policar se přikláněl k tomu, že „čl. 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně tak je součástí českého právního řádu a v případě rozporu se zákonem má nejen aplikační přednost, ale dokonce má povahu součásti referenčního rámce pro posuzování ústavní konformity vnitrostátních předpisů.“[19] Byť se tato dvě tvrzení zdají být v kontradikci, není tomu tak úplně. Nabízel se totiž odlišné výkladové posouzení v civilněprávní a trestněprávní rovině. Zatímco v případě, kdy by se ošetřující lékař rozhodl akceptovat rozhodnutí pacienta o neresuscitování (DNR rozhodnutí), mohl by se vystavit možnosti trestního postihu, v případě nerespektování vůle mohl sám pacient podat civilněprávní žalobu proti zdravotnickému zařízení[20] na náhradu imateriální újmy. Bylo by pak věcí soudu, jak by v daných kauzách postupoval.[21]
Ustanovení § 36 zákona č. 372/2011 Sb. celou právní situaci zjednodušilo. Toto ustanovení bylo pozměněno a v současné době zní následovně:
„§ 36 Dříve vyslovené přání
(1) Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“).
(2) Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.
(3) Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení podle odstavce 2.
(4) Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle odstavce 3.
(5) Dříve vyslovené přání
a) není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi,
b) nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti,
c) nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby,
d) nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
(6) Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností.“
V původním znění byla v odstavci 3 tohoto ustanovení omezena platnost dříve vysloveného přání na 5 let, toto omezení ovšem Ústavní soud ČR nálezem ze dne 27. 11. 2012 zrušil.[22]
Následně doplnila speciální úpravu v zákoně o zdravotních službách i úprava v novém občanském zákoníku (zákon č. 89/2012 Sb.), a to konkrétně v ustanovení § 98 odst. 2, kde se uvádí, že „při zákroku i při udělení souhlasu se vezme zřetel na dříve vyslovená známá přání člověka, do jehož integrity má být zasaženo“. Občanský zákoník tak nestanoví na rozdíl od zákona o zdravotních službách na dříve vyslovené přání žádné zvláštní požadavky, ctí bezformálnost takového jednání.[23]
Současná úprava je tedy podrobnější, přesto vyvolává některé problémy: 1) jestliže dojde k tomu, že právní jednání DVP bude neplatné, vystavuje se ošetřující lékař a poskytovatel zdravotních služeb riziku právního postihu; 2) dříve vysloveným přáním lze upravit nezahájení život udržující péče, nikoliv však již nepokračování v/upuštění od život udržující péči/-e.[24]
Dále čtěte zde: http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/141/126
No 2 (2017): Časopis zdravotnického práva a bioetiky
[1] K terminologickým úskalím srovnej monografii Jaromíra Matějka, viz MATĚJEK, J. Dříve projevená přání pacientů: výhody a rizika. Praha: Galén, 2012, s. 16.
[2] O úskalích v zahraničním diskursu srovnej např. v komplexní monografii Normana Cantora z roku 1993, CANTOR, N. L. Advance directives and the pursuit of death with dignity. Bloomington, 1993.
[3] V právní oblasti např. CÍSAŘOVÁ, D. et al. Dříve vyslovená přání a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a praxi. Praha: Univerzita Karlova v Praze, Právnická fakulta, 2010; KREJČÍKOVÁ, H. Ukončování léčby pacienta a trestní odpovědnost lékaře. Praha: Galén, 2014; TĚŠINOVÁ, J. – ŽĎÁREK, R. – POLICAR, R. Medicínské právo. Praha: C. H. Beck, 2011; v etické oblasti zejména MATĚJEK, J. Dříve projevená přání pacientů: výhody a rizika; ale i HAŠKOVCOVÁ, H. Informovaný souhlas: proč a jak?. Praha: Galén, 2007.
[4] Nejdůkladnější v tomto ohledu byla již zmiňovaná monografie Jaromíra Matějka (viz pozn. 1), která se zabývala zejména hermeneutickým problémem, tj. úskalím interpretace vyjádření pacienta. Stranou ovšem ponechávala např. problém tzv. personální identity (srovnej pozn. 91 této monografie na s. 49). Naopak řešila otázku (existenciálního) setkávání se a otázku spirituality.
[5] KREJČÍKOVÁ, H. Ukončování léčby pacienta a trestní odpovědnost lékaře, s. 88 an.
[6] BRAUER, S. – BILLER-ANDORNO, N. – ANDORNO, R. et. al. Country Reports on Advance Directives. ESF Exploratory Workshop. Institute of Biomedical Ethics, University of Zurich, 2008. Dostupné z: . [cit. 4. 8. 2017].
[7] HORTTOR, B. J. A Survey of Living Will and Advanced Health Care Directives. North Dakota Law Review. 1998, Vol. 74, s. 233.
[8] Ibidem, s. 233.
[9] Více k tomu a historii legislativy viz PETERKOVÁ (Krejčíková), H. Mezinárodní komparatistika a úvahy de lege ferenda. In: CÍSAŘOVÁ, D. et al. Dříve vyslovená přání a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a praxi. Praha: Univerzita Karlova v Praze, Právnická fakulta, 2010, s. 38.
[10] Cruzan v. Director, Missouri Department of Health, 497 U.S. 261 (1990).
[11] To, že je schopen se autonomně rozhodnout, neznamená, že musí být plně autonomní osobou. K tomuto problému srovnej BEAUCHAMP, T. L. – CHILDRESS, J. F. Principles of biomedical ethics. 6th ed. New York: Oxford University Press, 2009, s. 100.
[12] KPR je metoda, jejímž cílem je oddálení klinické smrti a zamezení nevratného poškození životně důležitých orgánů.
[13] CANTOR, N. L. Advance directives and the pursuit of death with dignity, s. 21.
[14] BERG, J. H. van den. Medical power and medical ethics. New York: Norton, 1978, s. 63.
[15] Srovnej problematické otázky zneužití výzkumu v nacistickém Německu, či kauza Tuskegee v USA.
[16] MATĚJEK, J. Dříve projevená přání pacientů: výhody a rizika, s. 47.
[17] Ibidem, s. 18. Podobně ŠUSTEK, P. Pokyny DNR a ochrana osobnosti. In: CÍSAŘOVÁ, D. et al. Dříve vyslovená přání a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a praxi, s. 32.
[18] CÍSAŘOVÁ, D. Neposkytnutí pomoci a další trestněprávní dopady respektování pokynů DNR. In: CÍSAŘOVÁ, D. et al. Dříve vyslovená přání a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a praxi, s. 7.
[19] POLICAR, R. Kdy může lékař nezahájit kardiopulmonální resuscitaci. In: CÍSAŘOVÁ, D. Dříve vyslovená přání a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a praxi, s. 27
[20] Dnes terminologicky poskytovateli zdravotních služeb.
[21] ŠUSTEK, P. Pokyny DNR a ochrana osobnosti. In: CÍSAŘOVÁ, D. et al. Dříve vyslovená přání a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a praxi, s. 35
[22] Konkrétněji k tomuto nálezu např. KREJČÍKOVÁ, H. Ukončování léčby pacienta a trestní odpovědnost lékaře, s. 93.
[23] DOLEŽAL, T. § 98. In. MELZER, F. – TÉGL, P. et. al. Občanský zákoník: velký komentář. 1 díl. Praha: Leges, 2013, s. 594.
[24] Více DOLEŽAL, A. Eutanazie a rozhodnutí na konci života: právní aspekty. Praha: Academia, 2017, s. 238.
Diskuze k článku ()