Úvod
Při poskytování zdravotních služeb má lékař nejen povinnost, nýbrž pacient rovněž právo, aby zdravotní služby byly poskytnuty na náležité odborné úrovni, jinak řečeno „lege artis“. Je nabíledni, že náležitou odbornou úrovní se rozumí dodržení určitého vyžadovaného standardu péče lékařem. Konkrétnější vymezení tohoto standardu v českém právu nalezneme v ustanovení § 4 odst. 5 ZZS:[1] „Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“
Z citovaného ustanovení je patrné, že míra konkretizace vyžadovaného standardu péče při poskytování zdravotních služeb není nijak významná, lze nicméně seznat, že vyžadovaný standard péče tvoří nejen stav lékařské vědy, nýbrž i zohlednění konkrétních okolností daného případu, tedy zejména individuálních vlastností pacienta a objektivních možností při poskytování zdravotních služeb.
Mezi lékařem a pacientem při poskytování zdravotních služeb bude rovněž pravidelně uzavírána smlouva o péči o zdraví dle ustanovení § 2636 a násl. občanského zákoníku.[2] Jednou ze základních povinností poskytovatele (lékaře) v rámci smlouvy o péči o zdraví je povinnost postupovat při péči o zdraví ošetřovaného (pacienta) s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru[3] (viz ustanovení § 2643 odst. 1 OZ), přičemž platí, že ujednáním smluvních stran nelze tuto povinnost poskytovatele vyloučit nebo omezit, jelikož takové ujednání by bylo toliko zdánlivé (viz ustanovení § 2645 OZ).[4]
Povinnost lékaře postupovat při poskytování zdravotních služeb pacientovi lege artis tedy upravuje nejen ZZS, nýbrž i OZ, avšak formulačně odlišně, přičemž míra konkretizace této povinnosti je v případě ZZS o něco vyšší.
Při pohledu do nám blízké zahraniční jurisdikce, tedy do práva německého, zjistíme, že vymezení vyžadovaného standardu péče je co do míry jeho abstraktnosti obdobné. Relevantním ustanovením je § 630a odst. 2 německého občanského zákoníku:[5] „Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.“ Vyžaduje se, aby péče byla poskytnuta v souladu s obecně uznávanými odbornými standardy, a to k okamžiku, kdy byla péče poskytována, ledaže bylo ujednáno něco jiného. Je-li odborníkem lékař, jsou přirozeně tyto standardy standardy medicínskými. Záměrem německého zákonodárce bylo pomocí citovaného ustanovení doplnit, respektive upřesnit obecné ustanovení § 276 odst. 2 BGB upravující nedbalost v německém právu, tedy že nedbale jedná ten, kdo nedbá vyžadovaného standardu péče.[6]
Obdobná míra konkretizace povinnosti lékaře postupovat na náležité odborné úrovni, jinak řečeno povinnosti dostát vyžadovaného standardu péče, panuje i v právu angloamerickém.[7]
V případě užívání pojmů jako náležitá odborná úroveň, péče řádného odborníka či vyžadovaný standard péče, se jedná o tzv. neurčité právní pojmy (unbestimmte Rechtsbegriffe, open norms), jejichž obsah je vymezován za konkrétních okolností daného případu, přičemž do popředí vstupuje hodnotový úsudek osoby, jež jejich obsah vykládá, tedy soudce.[8] Apriorně, bez vztahu ke konkrétním okolnostem daného případu, proto nemůže být obsah těchto právních pojmů vymezen, v oblasti poskytování zdravotních služeb k tomu srovnej důraz na respektování individuality pacienta, tedy jedinečnosti každé lidské bytosti.
Nicméně v posledních letech v medicíně nastal rozvoj tzv. „evidence-based medicine“[9], jejímž účelem je determinace nejvhodnějších diagnostických a terapeutických lékařských postupů za pomocí epidemiologických dat získaných formalizovanými studiemi.[10] EBM zjednodušeně řečeno zohledňuje výsledky těchto studií a jimi získané důkazy při léčbě většího množství pacientů právě pro léčbu konkrétního jednoho pacienta. Ruku v ruce s rozvojem EBM rovněž dochází k vydávání tzv. „clinical guidelines“ či „practice guidelines“,[11] pro něž EBM bývá pravidelně základem, nicméně tomu tak být vždy nemusí.
Clinical guidelines jsou systematicky vytvářené směrnice, jejichž úkolem je napomoci především lékařům v rozhodnutí, jaká zdravotní péče je pro každého pacienta nejvhodnější,[12] přičemž nejvýznamnější směrnice vydávané v Německu či Velké Británii jsou založeny právě na EBM. Jedním z cílů vydávání těchto směrnic je tudíž konkretizace či objasnění neurčitých právních pojmů, pomocí nichž je vymezena povinnost lékařů poskytovat zdravotní služby řádně, jinak řečeno, v souladu s vyžadovaným standardem péče.
V současné době se nezřídka objevuje názor, že jsou tyto směrnice určitým všelékem na problémy, s nimiž se moderní zdravotnictví potýká,[13] či že mají sílu obecně závazných právních předpisů, tedy že pokud lékař dodrží v nich uvedené postupy, nebude jednat protiprávně, či naopak, pokud se od tam uvedených postupů odchýlí, že neposkytne zdravotní službu na náležité odborné úrovni. Bez nadsázky lze říci, že kolem těchto směrnic panuje mnoho mýtů o jejich významu a přínosech rovněž v oblasti právní odpovědnosti.
Všelékem clinical guidelines nicméně nejsou a jejich význam bývá značně přeceňován, což může být v mnoha ohledech pro pacienta a dokonce i pro lékaře naopak nebezpečné. Cílem tohoto příspěvku je proto objasnit význam clinical guidelines v oblasti právní odpovědnosti při vymezování náležité odborné úrovně poskytování zdravotních služeb, s čímž úzce souvisí otázka, zda postup vymezený v těchto směrnicích odpovídá řádnému postupu vyžadovanému právem tak, aby se lékař nedopustil protiprávního jednání. Za vhodné nicméně považuji nejdříve pojednat o subjektech, jež směrnice vydávají a o jejich druzích, což mj. právě souvisí s jejich právní závazností.
1. Druhy a vydavatelé clinical guidelines v České republice, Německu a Velké Británii
V České republice jsou na základě zákona oprávněny vydávat závazná stanoviska k odborným problémům při poskytování zdravotních služeb pouze příslušné profesní komory. Podle ustanovení § 1 odst. 2 zákona č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, jsou v České republice pro oblast zdravotnictví zřízeny právě tyto tři profesní komory. Ustanovení § 2 odst. 2 písm. i) citovaného zákona uděluje těmto stavovským organizacím oprávnění vydávat pro své členy závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotních služeb a ve zdravotnickém výzkumu. Jinak řečeno jde rovněž o pravomoc k vydávání clinical guidelines. Členové těchto profesních komor (přičemž členství je obligatorní) jsou povinni se těmito stanovisky při výkonu své činnosti řídit.
Při pohledu na oficiální internetové stránky České lékařské komory[14] zjistíme, že tato stavovská organizace vydala k dnešnímu dni[15] toliko 18 závazných stanovisek. Zdůraznit je třeba, že se většina těchto směrnic týká spíše organizačních povinností při poskytování zdravotních služeb, nežli postupu lege artis v užším smyslu. Situace při pohledu na oficiální internetové stránky České stomatologické komory[16] je co do množství vydaných závazných stanovisek ještě slabší než u České lékařské komory. Vydaných závazných stanovisek je pouze šest a stejně tak jako u České lékařské komory se spíše týkají organizace poskytování zdravotních služeb. Jsou zde však i stanoviska, jež zapovídají jisté postupy jako jsoucí non lege artis (např. závazné stanovisko České stomatologické komory č. 1/1998 týkající se indikace a zhotovování plášťových korunek z plastu a kompozitního plastu[17]).
V notoricky známém rozhodnutí Nejvyššího soudu 8 Tdo 1421/2008[18] byla řešena otázka závaznosti metodických pokynů, tedy clinical guidelines, České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, přičemž závěr soudu o absenci právní závaznosti těchto metodických pokynů byl vzhledem k okolnosti, že tato lékařská společnost byla v době rozhodování soudu občanským sdružením a nyní je zapsaným spolkem, zcela logický, jelikož jako dobrovolné sdružení osob nemůže vydávat obecně závazné předpisy, i když se jedná v České republice o významný spolek sdružující lékaře, farmaceuty a ostatní zdravotnické pracovníky. Jinak řečeno, skutečnost, že lékař nedodržel postup uvedený ve směrnici vydané tímto spolkem, neznamená bez dalšího postup non lege artis. V současné době nicméně nalezneme na oficiálních internetových stránkách této lékařské společnosti zveřejněné metodické postupy (doporučené postupy diagnostické a léčebné péče), jež byly vyhotoveny přibližně před patnácti lety.[19]
V Česku je rovněž vhodné připomenout snahu Ministerstva zdravotnictví České republiky přibližně před deseti lety vytvořit standardy odborné zdravotní péče, přičemž těmito standardy měly být: „odborníky popsané normy, které reprezentují „evidence based“ a „consensus based“ doporučení k diagnostickým a léčebným postupům. „Evidence based“ znamená, že normy odrážejí odborný názor podložený přesvědčivými vědeckými studiemi a „consesus based“ znamená, že norma je akceptována významnými autoritami v oboru s vyloučením významných odborných sporů.“[20] Nemělo se tedy jednat o právně závazné standardy, nýbrž toliko o doporučení k diagnostickým a léčebným postupům.[21] Do dnešního dne však standardy vytvořeny nebyly.
Dále čtěte zde: http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/133/121
No 1 (2017): Časopis zdravotnického práva a bioetiky
[1] Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. Dále jen jako „ZZS“.
[2] Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. Dále jen jako „OZ“.
[3] Při důkladnějším rozboru povinnosti poskytovatele postupovat s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru, lze zdánlivě dospět k závěru, že je tato povinnost složena ze dvou vzájemně odlišných částí. První část vymezuje povinnost poskytovatele postupovat s péčí řádného odborníka a druhá část povinnost dodržovat pravidla svého oboru. Povinnost postupu s péčí řádného odborníka není dle mého názoru ničím jiným, než vytyčením měřítka chování ideální osoby odborníka, přičemž konkrétní poskytovatel musí takto vytyčenému standardu dostát. Druhá část zakotvující povinnost poskytovatele dodržovat pravidla svého oboru je dle mého názoru nadbytečná. Nelze si představit řádného odborníka, jenž nedodržuje pravidla svého oboru. Pokud určitá osoba nebude dodržovat pravidla svého oboru, nemůže být řádným odborníkem. Z tohoto důvodu pravděpodobně zákonodárce konstrukci této normy vytvořil tak, že v druhé části vložil slučovací spojku „i“, tedy že péče řádného odborníka zahrnuje již i dodržování pravidel daného oboru. Proto není třeba tyto dvě části odlišovat, přičemž lze uzavřít, že péče řádného odborníka v sobě již postup v souladu s pravidly oboru zahrnuje.
[4] Ujednání vyššího standardu péče naopak možné je.
[5] Německý občanský zákoník [Bürgerliches Gesetzbuch in der Fassung der Bekanntmachung vom 2. Januar 2002 (BGBl. I S. 42, 2909; 2003 I S. 738), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 24. Mai 2016 (BGBl. I S. 1190) geändert worden ist]. Dále jen jako „BGB“.
[6] Viz důvodová zpráva k novele BGB: Deutscher Bundestag, Drucksache 17/10488. 17. Wahlperiode, 15. 08. 2012 Gesetzentwurf der Bundesregierung. ISSN 0722-8333, s. 19. Podotknout je zapotřebí, že jelikož německé právo vychází z objektivní koncepce nedbalostního zavinění, dochází zde značnou měrou ke splývání prvků protiprávnosti a nedbalosti.
[7] V britském právu k tomu srov. tzv. Bolam test, jenž se vyvinul z případu Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 1 WLR 582.
[8] VELTEN, Wolfram. Der medizinische Standard im Arzthaftungsprozeß: ein Beitrag zu Umfang und Grenzen der Darlegungslast von Arzthaftungsklägern bezüglich der Standards medizinischer Heilbehandlung. Baden-Baden: Nomos, 2001, s. 38–39.
[9] Volně přeloženo jako medicína založená na důkazech. Dále jen jako „EBM“.
[10] STEFFEN, Erich: Einige Gedanken zur Arzthaftung unter einer evidenz-basierten Medizin. In: AHRENS, Hans Jürgen (eds). Medizin und Haftung, Festschrift für Erwin Deutsch zum 80. Geburtstag. Berlin – Heidelberg: Springer, 2009, s. 615.
[11] V textu je synonymicky užíváno výrazů clinical guidelines, practice guidelines, směrnice či klinické směrnice
[12] FIELD, Marilyn J. – LOHR, Kathleen N. (eds). Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington, D.C.: National Academy Press, 1992, s. 27.
[13] HAVIGHURST, Clark C. Practice Guidelines as Legal Standards Governing Physician Liability. Law and Contemporary Problems. 1991, Vol. 54, No. 2, s. 87.
[14] Dostupné z: <http://www.lkcr.cz/zavazna-stanoviska-clk-213.html>.
[15] 5. 2. 2017.
[16] Viz <http://www.dent.cz/index.php?id_strana=91-Rady-a-predpisy-CSK> .
[17] „Rekonstrukce zubu v distálních úsecích chrupu (druhý premolár až třetí molár) plášťovými korunkami z plastu nebo kompozitního plastu, s výjimkou materiálů, které jsou přímo určeny pro postranní úsek chrupu (v současné době např. Targis-Vectris, Artglass), je nevhodné ze všech hledisek obvykle hodnocených u podobných výrobků. Jejich zhotovování na uvedených zubech není možné považovat za léčebný postup ‚lege artis’.“
[18] Usnesení Nejvyššího soudu ze dne 10. 12. 2008, sp. zn. 8 Tdo 1421/2008.
[19] Viz <http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu>.
[20] Viz <http://www.mzcr.cz/kvalitaabezpeci/obsah/standardy-lecebne-pece_2888_15.html>.
[21] Naproti tomu je zajímavé zmínit, že v bývalé ČSSR vydávalo Ministerstvo zdravotnictví ČSR závazné zásady a pokyny pro organizaci a výkon zdravotnických služeb, a to většinou na základě ustanovení § 70 odst. 3 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v příslušném znění. Tyto závazné zásady či pokyny byly vydávány zejména jako směrnice, jež byly obecně závaznými právními předpisy zveřejňovanými ve sbírce zákonů. Nejednalo se tak o pouhá doporučení postupu, nýbrž o obecně závazné právní předpisy. Jako příklad lze uvést směrnici o provádění sterilizace ze dne 17. 12. 1971 čj. LP 252 3-19.11.1971 či směrnici o podmínkách pro umělé oplodnění čj. OP-066.8-18.11.1982, jež rovněž upravovala postup zdravotnických zařízení při provádění těchto výkonů (sbírka zákonů obsahující oznámení o vydání těchto směrnic je dostupná z: <http://ftp.aspi.cz/opispdf/1983/006-1983.pdf> a z: <http://ftp.aspi.cz/opispdf/1972/005-1972.pdf>).
Diskuze k článku ()