Cestovné pro pacienty od zdravotní pojišťovny

Ošetřující lékař vyplňuje tiskopis na cesty v budoucnu. Teprve poté, co ošetřující lékař takovou dopravu schválí, může pojištěnec použít soukromé vozidlo. U poskytovatele zdravotních služeb, ke kterému se přepravoval, si nechá tiskopis potvrdit a má nárok na náhradu cestovních nákladů (cestovné) u své zdravotní pojišťovny.

Autorka představí otázky, které se nejčastěji vážou s vyplacením cestovného pacientům při použití soukromého vozidla. Vychází přitom z praxe ombudsmana, který může prošetřit postup zdravotní pojišťovny.

Pojištěnce často zajímá, zda mohou řídit auto sami nebo proč zdravotní pojišťovna argumentuje dopravou sanitkou. Mnohdy se také jedná o spory o počet kilometrů nebo existenci bližšího poskytovatele zdravotních služeb.

Tyto otázky se k přepravě soukromým vozidlem nejčastěji vážou:

Jedná se o zdravotní stav, který vyžaduje přepravu zdravotnickou dopravní službou?

Základním předpokladem je, že zdravotní stav pacienta vyžaduje použití zdravotnické dopravní služby. Namísto přepravy sanitkou pacient použije soukromé vozidlo. Lze podotknout, že bez splnění tohoto předpokladu by ošetřující lékař neměl tiskopis vyplnit.

Musí auto řídit jiná osoba než pacient?

Řídit vozidlo musí opravdu jiná osoba. Jen taková přeprava má být schválena ošetřujícím lékařem.

Jedná se o nejbližšího smluvního poskytovatele?

Vzdálenost určuje nejbližší smluvní poskytovatel, který je schopen požadované zdravotní služby poskytnout. Pacient si může vybrat vzdálenějšího poskytovatele. Má stále právo na výběr poskytovatele zdravotních služeb.[1] Jen výše cestovného bude odpovídat vzdálenosti k tomu nebližšímu.

Zajímavostí může být, že zdravotní pojišťovna předem neposuzuje naplnění podmínek na cestovné. Není tedy ve výčtu nároků pojištěnce, jejichž naplnění podmínek zdravotní pojišťovna posuzuje před poskytnutím zdravotních služeb jako hrazených. Zpětná úhrada cestovného tedy pro pojištěnce nemusí být vždy jistá.

Pokud zdravotní pojišťovna žádost zamítá, měla by to řádně odůvodnit.[2] Měla by vysvětlit a řádně odůvodnit, proč nemůže žádosti zcela vyhovět, jak případný podklad hodnotí a proč není dostatečný. Postupuje tak, aby podala přesvědčivé vysvětlení.[3]

Co dělat, když byla komunikace dlouhou dobu uzavřena?

Ombudsman se setkal i s případem, že zdravotní pojišťovna nezohlednila skutečný počet ujetých kilometrů z důvodu uzavření silnice. Nakonec však uznala, že pojištěnci vznikl vyšší nárok na cestovné, než mu původně uhradila, a tento rozdíl doplatila.[4]

Postup zdravotní pojišťovny před vyplacením cestovného

Zdravotní stav pacienta nemusí umožňovat, že se může přepravovat na vyšetření sám. Jeho ošetřující lékař může schválit použití soukromého vozidla.

Zdravotní pojišťovna správně zkoumá zdravotní stav pacienta - zda vyžaduje použití zdravotnické dopravní služby. Soukromé vozidlo však musí řídit jiná osoba a výše cestovného bude odpovídat pouze nejbližšímu poskytovateli zdravotních služeb.

---

[1] Ustanovení § 11 odst. 1 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb, o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.

[2] Zpráva veřejného ochránce práv ze dne 21. února 2022, sp. zn. 5859/2021/VOP.

[3] Závěrečné stanovisko veřejného ochránce práv ze dne 26. září 2023, sp. zn. 863/2023/VOP.

[4] Zpráva zástupkyně veřejného ochránce práv ze dne 12. března 2020, sp. zn. 7055/2019/VOP.