1. Úvod
Obecně platí, že veškeré zásahy do fyzické integrity člověka, včetně zdravotních zákroků, musí být prováděny s jeho souhlasem. Postupně se v průběhu 20. století začíná zejména v angloamerickém prostředí tento princip rozvíjet v tom směru, že nepostačuje, pokud pacient udělí s určitým zákrokem souhlas, ale že tento souhlas musí být také svobodný a informovaný.[1] Možnost provádění zdravotních zákroků pouze na základě svobodného a informovaného souhlasu pacienta pak výslovně zakotvuje Úmluva o lidských právech a biomedicíně (dále jen „Úmluva“), a to ve svém čl. 5.
Ustanovení čl. 9 Úmluvy upravuje institut dříve vysloveného přání. Toto ustanovení konkrétně uvádí, že bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání. Dříve vyslovené přání tak představuje v podstatě informovaný souhlas daný pacientem pro případ, že se bude nacházet ve stavu, v němž nebude schopný informovaný souhlas učinit.
Jedná se tedy o souhlas s prodlouženou časovou působností, který vychází z toho, že „je-li jednou pacientovi přiznáno výlučné právo takto rozhodovat o léčbě, pak jeho autonomii nelze limitovat jen pro reálné místo a čas a jeho právo na sebeurčení musí mít uznaný přesah – umožnit pacientu vyslovit souhlas i pro budoucí léčbu a tuto léčbu pacientovi poskytnout v případě, že se naplní podmínky, kterými byl souhlas s léčbou specifikován a pacient nebude způsobilý souhlas sám udělit.“[2]
Případy, ve kterých pacient může učinit dříve vyslovené přání, lze v zásadě rozdělit na dva základní okruhy situací – na situace nepředvídatelné (např. stav kómatu či bezvědomí po nějakém úrazu, kdy není možné získat souhlas pacienta k léčbě standardní cestou) a situace předvídatelné, kdy pacient jistým způsobem očekává, že v budoucnu nebude schopen platný informovaný souhlas udělit (např. postupující stařecká demence nebo Alzheimerova nemoc).
Každý člověk se při rozhodování o své tělesné integritě, ať již v případě přímého udělení či neudělení informovaného souhlasu nebo v případě dříve vysloveného přání, řídí také svým světonázorem a hodnotovým systémem, které jsou nezřídka ovlivňovány také náboženským přesvědčením zakotveným v čl. 15 odst. 1 Listiny základních práv a svobod či v čl. 9 Evropské úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod. Lze poukázat například na případ svědků Jehovových odmítajících léčbu krevními transfuzemi nebo případ křesťanů, kteří by z náboženských důvodů nesouhlasili s léčbou prostřednictvím embryonálních kmenových buněk či terapeutickou interrupcí. Zdravotnický personál obecně musí přání pacienta vyplývající z jeho náboženského přesvědčení respektovat, a to i pokud by mohlo vést k zdravotním komplikacím (jedná se v podstatě o informovaný nesouhlas). Tento závěr zdůraznil v jednom ze svých rozhodnutí také Evropský soud pro lidská práva, který uvedl: „Svéprávný dospělý pacient se může svobodně rozhodnout, zda podstoupí určitý zákrok či nikoliv, a to na základě svých názorů a hodnot, bez ohledu na to, jak iracionální se jeho volba může jevit třetím osobám, přičemž není povinen sdělovat nikomu důvody svého rozhodnutí, a to ani pokud odepření léčby povede k zásadním zdravotním následkům.“[3]
Vůle pacienta nicméně samozřejmě může být prolomena v situacích stanovených Úmluvou, například ohrožování nakažlivou nemocí, stavy bezprostřední nouze apod.
V případě dříve vysloveného přání však dochází ke specifické situaci, neboť k jeho použití dochází v případě, kdy pacient není ve stavu, kdy by mohl v dané chvíli vyslovit svůj informovaný souhlas, a proto se vychází z projevu vůle, který pacient vyjádřil v minulosti. Obsah dříve vysloveného přání pak může narážet na náboženský či jiný světonázor rodiny či dalších osob pacientu blízkým, kteří mohou mít k léčbě pacienta, neschopného dát v dané chvíli souhlas, odlišný postoj. Naznačená specifika těchto případů budou rozebrána v další části příspěvku.
2. Institut dříve vysloveného přání v České republice
Česká republika ratifikovala Úmluvu již v roce 2001, nicméně institut dříve vysloveného přání byl na zákonné úrovni upraven poprvé až v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, účinném od 1. 4. 2012. Od této doby ustanovení § 36 zákona o zdravotních službách stanovuje: „Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen ‚dříve vyslovené přání‘).“
Pro aplikaci dříve vysloveného přání je dle české právní úpravy potřeba splnit kumulativně šest podmínek:
- poskytovatel zdravotních služeb má přání k dispozici;
- nastala situace, k níž se přání vztahuje;
- pacient je v takovém stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas;
- přání bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí příslušným lékařem;
- jsou splněny formální náležitosti dříve vysloveného přání dle § 36 odst. 3 a 4, a to písemná forma s úředně ověřeným podpisem nebo zaznamenání do zdravotnické dokumentace s podpisem pacienta, zdravotníka a dalšího svědka;
- neexistují překážky dle § 36 odst. 5 a odst. 6.
Lze konstatovat, že formální podmínky pro platné učinění dříve vysloveného přání jsou v České republice poměrně přísné. Jejich ústavností se zabýval i Ústavní soud, který však dospěl k závěru, že se jedná o požadavky přijatelné, které brání zneužití tohoto institutu a umožňují, aby byl skutečný obsah vůle tohoto pacienta jednoznačně seznatelný.[4]
Co se týče překážek, které brání respektování dříve vysloveného přání, ty jsou stanoveny v § 36 odst. 5 zákona o zdravotních službách. Jedná se o následující důvody:
- od doby vyslovení přání došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím;
- jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby;
- v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, byly započaty takové zdravotní úkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti;
- jedná se o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností;
- přání nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti.
3. Problematické otázky související s dříve vysloveným přáním
3.1. Problematika pasivní eutanazie
Jak bylo uvedeno výše, dříve vyslovené přání nelze v České republice respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti. Takový přístup je logický, neboť ani pacient nacházející se ve stavu, v němž by byl plně schopen udělit informovaný souhlas, by nemohl takový úkon požadovat, jelikož aktivní eutanazie není v České republice legální.
Důvodová zpráva k zákonu o zdravotních službách k tomuto ustanovení nicméně uvádí, že „Aktivním ukončením života se rozumí např. odpojení od přístrojů, podání smrtelné dávky léku.“[5]
Podle české právní úpravy v kombinaci s důvodovou zprávou k zákonu o zdravotních službách by tak bylo možné dospět k závěru, že na základě dříve vysloveného přání pacienta nemůže být provedena nejenom aktivní eutanazie, ale také ani eutanazie pasivní spočívající v odpojení pacienta od přístrojů zabezpečujících životní funkce. Tento výklad je velice problematický, neboť odpojení od přístrojů obvykle nebývá považováno za aktivní způsobení smrti.[6] Navíc předmětem dříve vysloveného přání je v praxi mnohdy právě to, že si pacienti přejí za určitých okolností upustit od léčby, včetně odpojení od přístrojů zabezpečujících vitální funkce.
Dále je nutno podotknout, že právní úprava umožňuje dospělému a svéprávnému pacientovi, který je ve stavu způsobilém udělit informovaný souhlas, odmítnout určitou léčbu, a to bez ohledu na závažnost následků. Z toho vyplývá určitý nesoulad, neboť pacient může obecně vyslovit nesouhlas s udržováním při životě pomocí přístrojů a požadovat jejich odpojení,[7] v případě dříve vysloveného přání takový postup možný není.
Již v této souvislosti tedy vyvstává první problém, který může narážet na náboženské přesvědčení pacienta a jeho světonázor. Jestliže je totiž náboženským přesvědčením pacienta za určitých okolností nepokračovat v život prodlužující léčbě, ale být odpojen od přístrojů, mohl by přístup zákonodárce vyjádřený v důvodové zprávě do tohoto práva pacienta zasahovat. Navíc je nutné zmínit i skutečnost, že ESLP v rozsudku Pretty proti Spojenému království konstatoval, že každá osoba se může domáhat plnění své volby zemřít prostřednictvím odmítnutí souhlasu s léčbou prodlužující život.[8]
Text vznikl jako výstup konference Církev a stát, která byla pořádána Právnickou fakultou Masarykovy univerzity, a byl publikován též v oficiálním sborníku příspěvků z této konference.
[1] Jednalo se konkrétně o rozsudky Schloendorff proti Society of New York Hospital a Salgo proti Leland Stanford Junior University Board of Trustees. In: BERG, Jessica W. et al. Informed consent: legal theory and clinical practice. Oxford University Press, 2001, s. 43–44.
[2] PETERKOVÁ, Helena. Dříve vyslovená přání (komparace z pohledu německé a španělské právní úpravy). Zdravotnictví a právo, roč. 2010, č. 4, s. 2–7.
[3] Rozsudek ESLP Moskevští svědkové Jehovovi a další proti Rusku, ze dne 10. 6. 2010, stížnost č. 302/02, § 135–137.
[4] Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012.
[5] Důvodová zpráva k návrhu zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), k § 36.
[6] PETERKOVÁ, Helena. Previously Expressed Wishes In The Czech Republic – A Missed Chance Of The Czech Legislator. Medicine and Law, 2013, vol. 32, p. 429-440. ČERNÝ, David. Aktivní a pasivní eutanazie: teoretická perspektiva. I. část. Časopis zdravotnického práva a bioetiky, 2016, roč. 6, č. 2, s. 4. Někteří autoři dále rozlišují mezi pasivní (zastavení podávání léčiv) a neaktivní (odpojení od přístrojů udržujících život) eutanazií. Srov. GIERTL, Adam. Eutanázia – právo na smrť? [online], 30. 8. 2009 [cit. 10. 11. 2017]. Dostupné z: http://www.pravo-medicina.sk/aktuality/18/eutanazia—pravo-na-smrt
[7] Lze si například představit situaci, kdy je pacient připojen k přístrojům zabezpečujícím například dýchání nebo výživu, avšak jinak je ve stavu vědomí, a tedy může vyslovit informovaný nesouhlas s touto léčbou.
[8] Rozsudek ESLP ve věci Pretty proti Spojenému království ze dne 29. 4. 2002, stížnost č. 2346/02.
Diskuze k článku ()