Informovaný souhlas u osob se sníženou schopností rozhodování

Rozebrán je rozdíl mezi tzv. obecnou kompetencí a specifickou kompetencí, dále rozdíl mezi stupňovitou kompetencí a kompetencí hraniční. Specifikován je i poměr mezi kompetencí a následky provedeného zdravotního výkonu. Konečně je pak popsáno, jak se tyto teoretické přístupy odrážejí do medicínské, ale i právní praxe.

Úvod

V jednom z minulých čísel tohoto časopisu byl publikován článek[1], který se věnoval problematice udělení informovaného souhlasu při poskytování zdravotních služeb nezletilým. Jak bylo uvedeno v tomto článku, je tato problematika v praxi velmi komplikovaná a činí řadu aplikačních problémů. Současně je nutno si uvědomit, že se jedná pouze o výsek problematiky širší, a to udělování informovaného souhlasu tzv. vulnerabilními osobami, tj. osobami zranitelnými, u nichž může být v určitých ohledech snížena schopnost rozhodování, a proto vyžadují vyšší míru ochrany. U těchto osob se se zvýšenou intenzitou projevuje tenze mezi respektem k jejich vlastnímu rozhodování a ochranou před nežádoucími důsledky těchto rozhodnutí. Jakkoliv bylo v minulosti možno setkat se spíše s přístupem protekcionistickým (tj. ochraňujícím člověka před svými rozhodnutími i proti jeho vůli[2]), v současné době převažuje spíše trend opačný[3], který směřuje k vysoké míře respektu k rozhodnutí těchto osob.

Tento trend pak klade v praxi vysoké nároky na zdravotnické pracovníky při posuzování schopnosti určitých osob udělit informovaný souhlas, neboť vyžaduje, aby zdravotničtí pracovníci při poskytování zdravotních služeb vyhodnocovali, zda jejich pacienti jsou či nejsou kompetentní (způsobilí) k udělení informovaného souhlasu s určitým výkonem. Samozřejmě ve většině případů nedochází ze strany zdravotnických pracovníků k aktuálnímu hodnocení schopnosti udělit souhlas, ale daleko častěji je ve standardních případech tato schopnost předpokládána.[4] K jejímu hodnocení (přehodnocování) dochází zejména v nestandardních případech – nejčastěji v situacích, kdy pacient odmítá léčbu, která je z pohledu zdravotnických pracovníků přínosná nebo v situacích, kdy pacient náleží do skupiny, s níž je často nedostatek rozhodovacích schopností spojován (nezletilí, osoby se zdravotním postižením, apod.). A právě v těchto případech je důležité, aby existovala určitá pravidla a doporučení, jak vyhodnocovat schopnost (způsobilost) pacienta k udělení informovaného souhlasu, aby byla zajištěna dostatečná míra respektu k autonomii pacienta a současně byla zajištěna ochrana pacienta i zdravotnických pracovníků tím, že pacient uděluje právně i eticky validní informovaný souhlas.

Cílem tohoto článku je pak analyzovat problematiku posuzování schopnosti udělit informovaný souhlas na teoretické úrovni a krátce zhodnotit stávající praxi.

Posuzování kompetence – právní a etická rovina udělení informovaného souhlasu

Pro vlastní udělení informovaného souhlasu určitou osobou je nezbytné, aby tento člověk k tomu byl tzv. kompetentní. Původní význam slova kompetence (competence) vychází z latinského competens, které má dva významy. První význam značí „míti stejný cíl, setkávati se, spadati v jedno”, druhý význam pak „býti mocen, schopen něčeho, hoditi se, stačiti k něčemu”.[5] V současné době se nejen u nás, ale i v zahraničí více ujal význam druhý.

Proč je kompetence tak důležitá pro právní i etický rozměr lidského jednání? Lze říci, že pouze kompetentní osoba je oprávněným tvůrcem vlastního rozhodnutí. Pouze taková osoba je schopna se totiž smysluplně rozhodnout. V tomto smyslu má kompetence velice blízko k autonomii jedince, v právu je tento termín dokonce často směšován s cílem vymezit, která osoba je schopna rozhodovat a má právo na sebeurčení. Jen osoba s určitou mírou kompetence může platně právně jednat[6], jen osoba s určitou mírou kompetence může být právně odpovědná[7]. Zatímco autonomie je více etickým a filosofickým termínem, kompetence se více objevuje v právním a politickém kontextu.[8]

Kromě toho, že kompetence úzce souvisí s autonomií, lze nalézt přímou úměru i s autenticitou[9] jednající osoby. Bez složky dostatečné kompetence lze jen obtížně mluvit o životním plánu a následování hodnotové struktury jednající osoby. Jen jednání kompetentní osoby může být jednáním autentickým. Lze tedy v podstatě říci, že

• Kompetence osoby X k jednání ϕ je nutnou nikoliv však postačující podmínkou pro autonomní jednání ϕ osoby X
• Kompetence osoby X k jednání ϕ je nutnou nikoliv však postačující podmínkou pro autentické jednání ϕ osoby X.

Kompetence je tedy podstatným elementem pro teorii informovaného souhlasu, protože se jen na základě její přítomnosti odráží základní principy, na nichž je tento bioetický i medicínsko-právní institut založen. Racionální rozhodnutí kompetentní osoby o jednání ϕ totiž tradičně zvyšuje i benefity na straně takové osoby.

Kompetence není pouhým faktickým jevem, její absence nebo naopak přítomnost u jednající osoby má normativní dopady. Pouze rozhodnutí kompetentní osoby lze považovat za jednání mající reálný dopad na etickou relevanci informovaného souhlasu a jeho platnosti z hlediska hodnocení právního.

Ačkoliv tedy má pojetí kompetence zásadní vliv na oblast práva i etiky, cesty k hledání její definice i k jejímu empirickému testování jsou obtížné. Lze v běžném smyslu bez obtíží reagovat na otázku „je tato osoba kompetentní“? Odpověď nelze říci, pakliže neznáme kontext, k jakému jednání (úkolu) má být tato osoba kompetentní. Lze říci, že kompetence musí být vždy zkoumána vzhledem „k něčemu“, tj. ke splnění úkolu[10] (task oriented competence)[11]. Jakkoliv se velmi často užívá termín obecné způsobilosti, resp. obecné kompetence, i takové obecné vymezení je vztahováno k něčemu – v tomto případě k většině jednání běžného života. Obecná způsobilost lze v běžné řeči vymezit tak, že osoba X je způsobilá (kompetentní), pokud je obecně schopna činit většinu úkolů, které se jí vystavují v běžném životě. Každopádně lze ovšem shrnout, že musíme vědět, co je úkolem, abychom mohli říci, zda je osoba skutečně kompetentní. Budeme-li konkrétnější, musíme zjistit, jaké schopnosti jsou nutné ke splnění úkolu, a zda tyto schopnosti osoba vlastní, abychom mohli říci, že je osoba kompetentní k danému úkolu.

Dále čtěte zde: http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/186/156.

---

[1] DOLEŽAL, Tomáš. Způsobilost nezletilých udělit souhlas s poskytováním zdravotních služeb. Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2018, vol. 8, no. 1, s. 48-61.

[2] Např. podle zákona č. 40/1964, občanský zákoník prostřednictvím zbavení způsobilosti k právním úkonům.

[3] Viz čl. 25 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením.

[4] V řadě právních systémů se proto vychází z tzv. presumpce kompetentní osoby. Více k tomu dále v tomto článku.

[5] Citováno z PRAŽÁK, Josef – NOVOTNÝ, František – SEDLÁČEK, Josef. Latinsko-český slovník. A-K. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1955, s. 263.

[6] Podle ustanovení § 581 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „ObčZ“): „Není-li osoba plně svéprávná, je neplatné právní jednání, ke kterému není způsobilá.“

[7] Viz § 24 ObčZ.

[8] BEAUCHAMP, Tom L. – FADEN, Ruth R. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press, c1986, xv, 392 s. ISBN 01-950-3686-7, s. 288.

[9] Autenticitou zde v tomto kontextu rozumím jednání v souladu s teorií Autenticita je zejména určitá koherence života se svým životním údělem, se svým „opravdovým“ já, tedy já dotýkající se skutečného jádra osobnosti aktéra. Autenticita se zaměřuje na subjekt a jeho jedinečnost a zároveň apeluje na to, aby byl člověk skutečně sám sebou a byl k sobě opravdový. Srovnej kupř. FERRARA, Alessandro. Reflective authenticity: rethinking the project of modernity. New York: Routledge, 1998. ISBN 04-151-3061-1, s. 5 a násl.

[10] „Kompetence je schopnost provést úkol“ („competence is the ability to perform a task“). BEAUCHAMP, Tom L – MCCULLOUGH, Laurence B. Medical ethics: the moral responsibilities of physicians. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, c1984, xvi, 172 p. ISBN 01-357-2652-2., s. 117, podobně BEAUCHAMP, Tom L. – FADEN, Ruth R. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press, c1986, xv, 392 s. ISBN 01-950-3686-7, 288, shodně ale i WHITE, Becky Cox. Competence to consent. Washington, D.C.: Georgetown University Press, c1994. ISBN 978-087-8405-596, s. 44 a násl., či CULVER, Charles – GERT, Bernard. Philosophy in Medicine. New York: Oxford University Press, 1982, s. 42–63.

[11] Tuto definici zřejmě jako první zavedli Gert a Culver. CULVER, Charles – GERT, Bernard. Philosophy in Medicine. New York: Oxford University Press, 1982, s. 53 a násl.