V současné moderní bioetice dominují dvě koncepce autonomie. První je tzv. defaultní teorie vytvořená Beauchampem a Childressem, druhá je tzv. teorie stupňovité autonomie, někdy nazývaná jako teorie autenticity. První koncepce je odvozena od koncepce tzv. negativní autonomie, druhá naopak předpokládá pozitivní výklad tohoto slova. Prokazovaná teze tohoto článku je ta, že respekt k tzv. defaultní autonomii pacienta je nutnou, nikoliv však postačující podmínkou pro etický vztah lékaře a pacienta. Respekt k stupňovité autonomii pacienta naopak nemůže být nutnou podmínkou pro etický vztah lékaře a pacienta, nicméně je klíčem pro dosažení tzv. morálky aspirace, ideálu, kterého by se měl lékař snažit dosáhnout. Výběr konceptu autonomie má pak zásadní dopady i na teorii informovaného souhlasu.
Úvod
Tento článek je zaměřen na význam autonomie v současné bioetice, zejména pak pro teorii informovaného souhlasu. Není sporu o tom, že respekt k autonomii pacienta i k jeho vyjádřenému informovanému souhlasu zastává v bioetice naprosto dominantní úlohu. Důraz na sebeurčení jedince a s ním spojené opuštění paternalistického konceptu medicínské etiky bývá kladen téměř všemi bioetiky i právními teoretiky. Model adorující respekt k přáním autonomního pacienta je často uváděn v protikladu k historickému, paternalistickému konceptu medicíny, kdy rozhodovací pravomoc pacienta byla nízká a zásadní význam mělo slovo lékaře.[1] Respekt k autonomii se stal po neblahých historických zkušenostech dominantním prvkem pro jakoukoliv teorii medicínské etiky, zejména po zkušenostech se selháním lékařského stavu ve druhé světové válce, [2] ale například i v americké kauze Tuskegee. [3] Autonomní svolení pacienta se od té doby stalo nejen v medicínském výzkumu, ale i v klinické praxi téměř dogmatickým teorémem,[4] o němž nebylo možné vést žádný, byť jen teoretický spor. Někteří autoři mluvili dokonce o tyranii autonomie, [5] což mělo zejména naznačit, že polemizovat o dominanci principu autonomie či principu sebeurčení pacienta je přinejmenším nevhodné, ne-li přímo nemožné.
V poslední době však bývá dominance autonomie rozporována – nejčastější kritické výtky jsou zejména následující:
(1) autonomie je mnohovýznamový koncept, který není pevně definován, [6] proto s ním nelze koncepčně pracovat ani jej v praxi aplikovat;
(2) autonomie je pouze odvozenou hodnotou, jejíž význam pro morální dobro musí být ospravedlněn skrze welfare člověka, v tomto smyslu je pouze jedním činitelem v rovnici praktické rozumnosti, [7]
(3) autonomie člověka musí být odmítnuta, protože neexistuje žádná svobodná vůle člověka.[8]
Tento článek se zcela ztotožňuje s tezí, že autonomie je mnohovýznamový koncept, [9] což ovšem neznamená, že by neměl mít žádný morální význam ani jiný dopad pro praktickou rozumnost. Z mnoha konceptů, které se v souvislosti s teorií autonomie rozvinuly, se v tomto článku budeme zabývat pouze dvěma a poukážeme na jejich relevanci pro medicínskou etiku a teorii informovaného souhlasu. [10] První koncept budeme pro účely tohoto článku nazývat jako tzv. defaultní teorii autonomie – jde o teorii, která je v současné bioetice dominantní, a která je odvozena od monografického díla Beauchampa a Childresse. [11] Druhá významná teorie autonomie bývá někdy nazývána jako teorie autenticity, [12] či tzv. stupňovitá (split-level) teorie autonomie a je spojována s autory jako jsou zejména Harry Frankfurt, Gerald Dworkin a John Christman. První koncepce je odvozena od koncepce tzv. negativní autonomie, druhá naopak předpokládá pozitivní výklad tohoto slova. V tomto článku je prokazováno, že respekt k tzv. defaultní autonomii pacienta je nutnou, nikoliv však postačující podmínkou pro etický vztah lékaře a pacienta. Respekt k autenticitě pacienta naopak nemůže být nutnou podmínkou pro etický vztah lékaře a pacienta, nicméně je klíčem pro dosažení tzv. morálky aspirace, [13] tj. ideálu, ke kterému by se měl lékař snažit přiblížit. Z této teze jsou pak odvozeny důsledky i pro užití dvou teoretických modelů informovaného souhlasu, když u jednoho bývá etická validita spojována s pouhým svolením pacienta (autonomous authorization), zatímco druhý model mluví o tzv. sdíleném rozhodování (share decissionmaking).
Článek je rozložen do pěti částí, přičemž v první je krátce nastíněno historické vnímání autonomie ve filosofických teoriích, které mělo zásadní dopad i na současné přístupy k autonomii. V druhé části je přiblížena zmiňovaná defaultní teorie autonomie Beauchampa a Childresse, vycházející z koncepce negativní autonomie. Oproti ní je pak vytyčena koncepce autenticity, respektive tzv. stupňovité autonomie. Ve třetí části jsou představeny dva modely informovaného souhlasu, první jako tzv. autonomní autorizace a druhý jako tzv. sdílené rozhodování. Ve čtvrté části je nastíněno, v čem vlastně spočívá hodnota autonomie. Hodnota autonomie je přitom chápána odlišně od některých současných welfaristických teorií, kde je vnímána jako pouhá instrumentální hodnota. Podle názoru zastávaném v tomto článku má autonomie vlastní intrinsickou hodnotu, tj. je hodnotou sama o sobě. Respekt k autonomii je vnímán jako morální nárok, nikoliv jako pouhý benefit. V závěru je pak prokázáno, že respekt k autonomii vnímané v defaultní teorii je sice vhodné pojímat jako nutnou podmínku pro etické zázemí vztahu lékaře a pacienta, nemůže být však podmínkou postačující. Naopak respekt k autenticitě pacienta nemůže být nikdy podmínkou nutnou pro etické jednání lékaře, nicméně mělo by být součástí lékařovy morálky aspirace, tj. etického cíle, jehož má být dosaženo. Z toho vyplývá také to, že respekt k negativní autonomii je nutnou, nikoliv však postačující podmínkou pro validní informovaný souhlas. Cílem by však mělo být zajištění respektu k autenticitě, čehož lze dosáhnout jen modelem sdíleného rozhodování.
1. Krátké historické shrnutí užívání pojmu autonomie
Autonomie vychází z řeckého spojení slov auto a nomos, tj. řídící se vlastními zákony. Původní užívání tohoto slova má svůj odraz v politické teorii. Autonomními byly městské státy, které utvářely vlastní zákony v protikladu k městům, která byla řízena někým jiným, a zákony jim byly stanoveny zvnějšku. Takový stát byl sebeurčující a mající sebekontrolu. [14] Přirozeným způsobem se pak toto slovo jako synonymum přeneslo i do teorií mluvících o autonomii konkrétní osoby. V řecké filosofii se zárodky koncepce autonomie odráží v teorii dobrovolnosti jednání u Aristotela [15] a v koncepci sebekontroly u stoiků, [16] nicméně většího významu nabývá až v době osvícenství. Rozvoj moderního pojetí autonomie se však odvozuje od rozpracování koncepce sebe sama, pojmu Já (self) [17] a jeho důsledků. Myšlenky konceptualizující pojetí já byly podrobněji rozpracovány v 17. až 18. století, [18] zejména u filosofů Johna Locka, Jean Jacquese Rousseaua, Immanuela Kanta a Johna Stuarta Milla.[19] Lockova teorie měla význam pro angloamerický liberální individualismus koncipující právo na sebeurčení, protože člověk je sebekontrolující a sebeovládající, tedy i autonomní osobou.[20] Oproti tomu Rousseau formuluje svobodu jako poslušnost mravnímu zákonu, [21] což je předzvěstí rozpracované teorie Immaneula Kanta.
Právě Kantova rozsáhlá koncepce autonomie bývá v bioetické literatuře často zmiňována, byť se autoři přou o možnosti jejího užití ve vztahu lékaře a pacienta. Kant postavil autonomii do centra své praktické filosofie. Tato teorie autonomie má normativní charakter a opírá se o racionalistickou koncepci osoby. Mravní zákon je dán a priori, nikoliv na základě empirických pohnutek přicházejících a posteriori. Kant si klade požadavek na vytvoření takové morální filosofie, která by byla oproštěna od všeho, co je pouze empirické. Východiskem je právě svoboda aktéra, jeho autonomie.[22] Člověk je v rovině svobody své vůle nekauzální racionální bytostí, respektive je causa sui svého jednání a rozvažování.[23] Morálka u Kanta je přitom vždy autonomní, nikoliv heteronomní, tj. kladená z jiného zdroje mimo danou osobu. Autonomie je tedy jednání v souladu s vnitřním (autonomním) zákonem, [24] který člověk jako racionální bytost klade sám sobě. Není tedy jen možností rozhodnout se, jak jednat, ale je i normativním požadavkem, morální povinností jednat v souladu s kategorickým imperativem. Kromě toho, že je osoba zdrojem morální povinnosti, je také objektem morálního uznání ze strany druhých, je respektována jeho autonomie a důstojnost. Autonomie je hodnotou, která vnitřně náleží každé osobě, každá osoba je cílem sama o sobě, není pouze prostředkem. Kant tedy klade autonomii jako autonomii morální, deontologickou (spojenou s povinností kladenou na sebe samého), která je zdrojem morálního zákonodárství a univerzálních morálních principů, tj. je autonomií sebezákonodárnou.
Zcela odlišný koncept se objevil v pojetí utilitaristického filosofa Johna Stuarta Milla, který se pojmem autonomie a svobody zabýval zejména ve své knize O svobodě. Mill vychází z utilitaristické etiky, podle níž je cílem svobody prospěch a maximalizace štěstí. Autonomie má tedy pouze instrumentální hodnotu, nicméně podstatnou. Její hodnotu nelze odvodit podle Milla z žádných přirozených práv, ale pouze z principu užitku. Z principu užitku však lze také dovodit nutnost spravedlnosti a individuálních práv, které jsou nezbytné pro lidské blaho. Mezi tato základní práva patří právo ochrany před ublížením od ostatních a neoprávněný zásah do jeho svobody, která mu umožňuje rozšiřovat své dobro.[25] Toto právo má být respektováno společností, která má ochranu před zásahy ostatních zajistit. Millova koncepce autonomie má tedy politický a sociální charakter, [26] podle ní by si jedinci měli užívat maximální míru svobody, dokud nezasáhnou do práv ostatních. Millova autonomie je zároveň negativní autonomií, autonomií vymezující se proti zásahům ze strany ostatních jedinců a státu.
Dále čtěte zde: http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/178/149
Vol 9, No 1 (2019): Časopis zdravotnického práva a bioetiky
[1] K historickému posunu rozhodovacích pravomocí lékaře a pacienta srovnej zejména publikace KATZ, Jay. The Silent World of Doctor and Patient. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2002, 263 s. V tomto časopise jsem se tomuto tématu věnoval v článku DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas – historická analýza vztahu lékaře a pacienta. Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2016, Vol. 6, No. 3, s. 52–71.
[2] Norimberský kodex výslovně tuto zásadu upravuje hned v prvním článku, když základní podmínkou provedení experimentu je dobrovolný souhlas pokusné osoby. Dobrovolný souhlas se pak stal základem i v oblasti medicínského vztahu lékaře a pacienta.
[3] Tuskegee kauza je kauza, kdy lékaři neposkytovali náležitou léčbu více než 600 Afroameričanům nakaženým syfilidou, protože zkoumali průběh nemoci. Tento pokus skončil až v šedesátých letech dvacátého století, kdy byl médii zveřejněn a šokoval americkou veřejnost.
[4] Podrobněji srovnej KUŘE, Josef. Koncept autonomie v medicíně. Filosofický časopis. 2014, vol. 62, No. 6, s. 895–908.
[5] Srovnej FOSTER, Ch. Choosing Life, Choosing Death: the Tyranny of Aautonomy in Medical Ethics and Law. Portland: Hart Publication, 2009, s. 3, kde uvádí: „moderní debaty v oblasti medicínské etiky jsou často velmi nudné. Ať už se předmět týká čehokoliv, málokdy nalezneme debatu o vládnoucím principu: každý předpokládá, že je jím ,autonomieʻ a pouze a jedině autonomie.“
[6] Např. Manson a OʼNeill poukazují na to, že existují trvalé neshody o koncepci autonomie a její důležitosti pro bioetiku. Srovnej MANSON, Neil C. – OʼNEILL, Onora. Rethinking Informed Consent in Bioethics. New York: Cambridge University Press, 2007, s. 17.
[7] Teorie welfarismu (ať už objektivního či subjektivního) primárně chápou autonomii jako hodnotu významnou nikoliv pro sebe samou, ale pro zvýšení welfare člověka. V této teorii může být autonomie intrinsickou (vnitřní) hodnotou pro welfare, ale nikdy intrinsickou hodnotou sama o sobě. K této argumentaci srovnej níže v tomto článku.
[8] Tento třetí problém není v článku podrobněji rozebrán, pouze se na něj odkazuje v oddíle 2.2. v souvislosti s dílem Harryho Frankurta, který ostře oddělil koncepci autonomie a odpovědnosti od teorie svobody vůle. Podobně se k tomuto problému staví řada, zejména kompatibilistických filosofů, např. Daniel Dennett.
[9] Srovnej např. ARPALY, N. Which Autonomy? In: CAMPBELL, J. – OʼROURKE, M. – SHIER, D. Freedom and Determinism. Cambridge, Mass.: The MIT Press, 2004, s. 175 an., podobně DOLEŽAL, A. Kritická analýza autonomie v bioetice. Filosofický časopis. 2014, Vol. 62, No. 6, s. 877–892.
[10] Kromě níže uvedených teorií jsou rozvíjeny i jiné, nicméně jinde se snažím prokázat, že pro oblast bioetiky jsou nejvýznamnější právě tyto dvě.
[11] Dvě publikace vytyčily místo principialismu v současné bioetice – jednak praktičtější verze ukotvená ve zprávě americké komise pro bioetiku nazývaná jako Belmont Report, jednak více teoretická publikace Toma Beauchampa a Johna Childresse. Principles of Biomedical Ethics (BEAUCHAMP, T. – CHILDRESS, J. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 1979). Jejich pojetí téměř zcela opanovalo současný diskurs v bioetice.
[12] Termín autenticity je problematický v jeho kontextu s používáním např. ve filosofii existence, nicméně i tady lze odkázat na to, že potřebuje specifické kontextuální zařazení. V současné době bývá často spojován právě se stupňovitým konceptem autonomie Geralda Dworkina a Harryho Frankfurta.
[13] Pro účely tohoto článku využíváme rozdělení dvou typů morálky definované Lonem Fullerem. Morálka aspirace odkazuje na řecké filosofické tradice, je to morálka, která je na nejvyšší stupnici, je vznešeným naplněním života čestné osoby, tj. morálka, jejíchž cílů se snažíme dosáhnout. Morálka povinnosti oproti tomu je morálkou minimální, je to morálka, jejíž pravidla musí být minimálně respektována, protože život ve společnosti bez nich není možný. Srovnej FULLER, Lon L. Morálka práva. Praha: Oikoymenh, 1998, 229 s.
[14] Srovnej KUŘE, Josef. Koncept autonomie v medicíně. Filosofický časopis. 2014, Vol. 62, No. 6, s. 899.
[15] V Etice Nikomachově Aristoteles poukazoval na to, že jednání nemůže být hodnoceno jako správné nebo nesprávné, pokud není dobrovolné. To je možno vnímat jako základní předpoklad i pro současnou teorii autonomního jednání. Dobrovolnost v Aristotelově pojetí totiž řeší jednak otázku absence donucení a neznalosti. Srovnej ARISTOTELES. Etika Nikomachova. Praha: Jan Laichter, 1937, s. 116 (1134b).
[16] Podle stoiků bychom měli toužit pouze po tom, čeho můžeme dosáhnout vlastními silami, tedy co záleží na nás, a nikoliv po tom, co může být ovlivněno okolnostmi. Je tu nicméně jisté napětí ve stoické filosofii, neboť zároveň uznává determinismus. Zárodky autonomie jsou tu předpokládané v konceptu současného kompatibilismu. COPLESTON, Frederick Charles. Dějiny filosofie. Olomouc: Refugium Velehrad-Roma, 2014, s. 518 an.
[17] Berlin správně poznamenává, že koncepce svobody je přímo odvozena od náhledů na to, co konstituuje člověka, osobu, sama sebe. BERLIN, Isaiah – HARDY, Henry – HARRIS, Ian. Liberty: Incorporating Four Essays on Liberty. Oxford: Oxford University Press, 2002 s. 181.
[18] Předpokladem je karteziánské cogito, které otvírá prostor za pochybnostmi o světě.
[19] TAUBER, Alfred I. Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility. Cambridge, Mass.: MIT Press, 2005, s. 86 an.
[20] V americké ústavě byly myšlenky Johna Locka výrazně zastoupeny a hluboce ovlivnily otce zakladatele. Následně právo na sebeurčení vykrystalizovalo i z vlivné filosofické teorie individualismu Ralpha Emersona. Srovnej TAUBER, Alfred I. Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility, s. 88 an.
[21] Rousseauova pozice spočívala v reflexi lidské důstojnosti. Je znám svým pojetím člověka, který se „rodí svobodný“, ale „všude je v okovech“. Rousseau poukazuje na to, že člověk je svobodný tehdy, pokud neposlouchá svou žádostivost, ale je poslušen (mravnímu) zákonu, který si sám ustanovil. Zároveň odmítá, že by autonomie měla spočívat v pouhém osvobození od cizího vnějšího nátlaku. Rousseau chápe autonomii jako poznání vnitřního, sebekladeného morálního zákona. Srovnej ROUSSEAU, Jean-Jacques. O společenské smlouvě, neboli, O zásadách státního práva. Dobrá Voda: Aleš Čeněk, 2002, s. 12 an. Dále také viz rozbor v SAAD, Toni C. The History of Autonomy in Medicine from Antiquity to Principlism. Medicine, Health Care, and Philosophy. 2018, Vol. 21, Iss. 1, s. 127.
[22] „Zde se tedy klade první otázka, zda stačí čistý rozum sám pro sebe k určení vůle, nebo zda může být určujícím důvodem vůle jen jako rozum empiricky podmíněný. Zde pak nastupuje jeden pojem kauzality ospravedlněný kritikou čistého rozumu, i když neschopný empirického výkladu, totiž pojem kauzality svobody; a jestliže nyní můžeme uvést důvody dokazující, že tato vlastnost lidské vůli (a tudíž vůli všech rozumných bytostí) skutečně náleží, pak tím není pouze dokázáno, že čistý rozum může být praktický, nýbrž i, že jedině on, nikoliv však empiricky omezený rozum, je praktický nepodmíněně.“ KANT, Immanuel. Základy metafyziky mravů. Praha: Svoboda, 1990, s. 25.
[23] KORSKGAARD, Christine M. Autonomy and the Second Person Within: A Commentary on Stephen Darwallʼs The Second Person Standpoint. Ethics. 2007, Vol. 118, No. 1, s. 12.
[24] Kant neužívá termínů jako je autonomní jedinec, ale právě termínů jako je autonomní morálka, autonomie principů, autonomie vůle. Srovnej OʼNEILL, Onora – CHILDRESS, James F. Autonomy and Trust in Bioethics. 6th ed. New York: Cambridge University Press, 2002, s. 83.
[25] „Jest zásada, že za prvé jedině sebeobrana opravňuje lidi, jednotlivě nebo ve sdružení, omezovati svobodu ostatních lidí; že za druhé smíme jedině tenkrát, chceme-li od jiných zlo odvrátiti, použíti násilí proti členu spořádané obce.“ MILL, John Stuart. O svobodě, první svazek. Praha: nakladatelství J. Otto, s. 18.
[26] TAUBER, Alfred I. Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility, s. 111.
Diskuze k článku ()