Úvodem
Slovo „terapie“ patří mezi poměrně „módní“ výrazy. Používáno někdy bývá v širším či jiném nežli konvenčně medicínském smyslu. Zmínit můžeme např. aromaterapii mimo zdravotní služby a úřední zařazení aromaterapeuta do veřejnoprávní Národní soustavy povolání pro účely trhu práce. Dále si poukažme na různé přírodně léčitelské terapie anebo duchovní léčbu mimo tzv. konvenční medicínu podle zdravotních služeb a zdravotnického práva. Připomenout si můžeme i možnou ozdravnou sílu modlitby, jakož i psychoterapeutický význam zpovědi nebo svátosti pomazání nemocných či služby osvobozování od zlého. V těchto či podobných případech se může jednat i o působení na duševní zdraví.
Naznačené příklady uvádíme proto, že sám pojem „psychoterapie“ bývá někdy v praxi používán obsahově nejasně nebo v různém významu a k rozličným účelům. Srov. například duchovní léčbu, včetně působení na duševní zdraví. Mnohdy se tento pojem vyznačuje různými technikami působení na duševní zdraví, popřípadě jen duševní pohodu, a může být založen na rozličných teoriích osobnosti, někdy i protichůdných. Zásadní rozdíl mezi různými teoriemi může spočívat v tom, zda předpokládají objektivní existenci určitého metafyzického prvku a pracují-li s ním po stránce léčebné, anebo nikoli.
Každý člověk požívá svobody volby péče o vlastní duševní zdraví (Kurierfreiheit), včetně svobody volby způsobu léčby (Therapiefreiheit). Poskytovatele zdravotní péče se ale může právně týkat veřejnoprávní regulace určitých povolání, služeb nebo prací na hospodářském trhu či trhu práce. O takový případ se jedná zrovna u zdravotnických povolání a zdravotních služeb.
Jádro právního problému psychoterapie spočívá v posouzení, kdy je psychoterapie obsahem zdravotní služby v režimu zdravotnického práva a kdy, pokud vůbec, tomu tak není. Srov. výluku ze živností, kdy živnostenským podnikáním není v rozsahu zvláštních zákonů činnost mj. lékařů a nelékařských zdravotnických povolání, např. klinických psychologů, při poskytování zdravotních služeb; tzn. v rozsahu zákona o zdravotních službách (zákon č. 372/2011 Sb.), ve znění pozdějších předpisů; srov. § 3 odst. 2 písm. a) živnostenského zákona.[1]
Dále srov. „předpoklady stanovené právními předpisy“ pro výkon psychoterapeutické práce zaměstnancem ve smyslu zákoníku práce [§ 52 písm. f) zákoníku práce]. Tyto předpoklady vyplývají ze zdravotnického práva, respektive veřejnoprávní regulace zdravotnických povolání na trhu práce. Je-li zaměstnancovo nesplňování těchto předpokladů výpovědním důvodem, platí podobně při sledování stejného účelu, že jejich nesplňování je překážkou vzniku pracovního poměru. Jednalo by se totiž o odpor právního jednání zákonům upravujícím zdravotnická povolání (viz dále) za stavu, kdy smysl a účel těchto zákonů (ochrana veřejnosti před potenciální neodborností) vyžaduje neplatnost pracovní smlouvy či jiného pracovněprávního jednání (§ 580 o. z.).
Zabýváme se zde pouze psychoterapií.[2]
Nikoli „pouhým“ psychologickým poradenstvím, např. při volbě povolání, výběru zaměstnanců či rozvoji osobnosti, anebo diagnostikou. Srov. obsahovou náplň vázané živnosti „psychologické poradenství a diagnostika“ podle přílohy 2 vládního nařízení č. 278/2008 Sb., o obsahových náplních jednotlivých živností, ve znění pozdějších předpisů,[3] respektive předchozí vládní nařízení či ještě starší metodický pokyn bývalého Ministerstva hospodářství ze dne 17. 5. 1996, k obsahovým náplním jednotlivých živností. V metodickém pokynu se výslovně, ovšem jen „orientačně“, hovořilo o „úzké souvislosti“ psychologického poradenství s „oblastí psychoterapie a dalších medicínských disciplín“. Nikoli však o zaměnitelnosti obojího.
Stranou naší právní pozornosti zůstávají též služby manželských a rodinných poradců nebo sociálně terapeutické činnosti například v terapeutických komunitách podle práva sociálních služeb, respektive celá sociální terapie. (Pracovní terapie se ale používá i při zdravotní péči.)
Odhlížíme také od různých psychologických vyšetření podle některých právních předpisů, např. uchazečů o veřejný úřad justičního čekatele.
Nevěnujeme se ani školským službám, tzn. působení psychologů jako pedagogických pracovníků, které je zaměřeno na odstraňování nebo zmírnění poruch učení nebo chování podle školského práva. Srov. též používání různých „podpůrných terapeutických postupů, zejména arteterapie a muzikoterapie“ ve speciálně pedagogických centrech; viz příloha 2 vyhlášky č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních. Arteterapie se uplatňuje nejen ve školství, ale též v sociálních službách a před zářím 2017 též ve zdravotnictví; viz dále.
Srov. též zdravotního klauna a jeho působení na duševní pohodu hospitalizovaných pacientů.
Stranou zůstává činnost znalců z oboru „školství a kultura“ odvětví „psychologie“ nebo z oboru „zdravotnictví“, odvětví „psychiatrie“, popřípadě „zdravotnická odvětví různá“, tj. např. klinická psychologie, podle znaleckého práva. Znalci se léčbě ani nevěnují.
Pojem psychoterapeut je právně použit v kapitole 4 bod 42.2 přílohy vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Děje se tak účelově ve spojení s vykazováním zdravotních výkonů psychoterapeutických, což mohou činit pouze „psychoterapeuti se specializací v systematické psychoterapii (lékaři včetně psychiatrů a kliničtí psychologové)“.[4] Srov. dále kapitolu 910 – psychoterapie v příloze citované vyhlášky.[5] Ačkoli se jedná pouze o účelové pojetí z hlediska práva veřejného zdravotního pojištění, nelze dovozovat, že by se bez vazby na úhrady z veřejného zdravotního pojištění snad mohlo jednat o léčbu duševního zdraví kterýmkoli poskytovatelem zdravotní služby; srov. účel veřejnoprávní regulace psychoterapeutických zdravotních služeb, jímž je ochrana veřejnosti před odborně nesprávnými zásahy do duševního zdraví pacientů. Současně ale musíme říci, že systematická (natož „pouze“ emergentní nebo podpůrná) psychoterapie nepatří mezi obory zdravotní péče pro účely zdravotních služeb; srov. § 4 odst. 4 písm. a) nebo b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů. Oborem zdravotní péče tak je například klinická psychologie nebo psychiatrie apod.; tzn. nejen léčba, ale též diagnostika aj. Zdravotněprávně je psychoterapie brána jen jako jeden z postupů (nikoli obor) působení na lidské zdraví, který se sám věcně větví do řady rozličných léčebných metod.
Sama psychoterapie bývá odborně věcně dělena na psychoterapii systematickou, emergentní a podpůrnou. Uváděné dělení výslovně vyplývá i z českého zdravotnického práva; viz níže. V psychoterapii se můžeme setkávat s množstvím různých škol, které často odvisí od různých psychologických teorií osobnosti a vyznačují se používáním určitých metod působení na duševní zdraví.[6]
Účel systematické, popřípadě emergentní psychoterapie spočívá v léčbě duševního zdraví pacienta postiženého duševní poruchou nebo poruchou chování; např. poruchou osobnosti, depresí nebo úzkostí apod. Děje se tak v odborně vynaložené snaze o zlepšení zdravotního stavu pacienta při zdravotní péči o jeho duševní zdraví v klinické praxi, a to v právním rámci zdravotních služeb na trhu podle zdravotnického práva. Srov. Mezinárodní klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10), stanovenou pro statistické účely; sdělení č. 495/2003 Sb., v pozdějším znění.
V případě psychoterapie se zdravotněprávně vzato jedná též o „pouhou“ duševní podporu poskytnutou pacientovi v psychicky obtížné životní situaci (podpůrná psychoterapie); např. při narození mrtvého dítěte.
S použitím některých psychoterapeutických technik, a to i laicky, se můžeme setkat i při předlékařské první pomoci, poskytnuté kýmkoli komukoli a kdekoli.
Účinnost psychoterapie bývá zkoumána vědeckými metodami zejména kvalitativního zdravotního výzkumu. Dále srov. též vědecké kazuistiky a zobecnělou klinickou zkušenost. Racionálně přírodovědecky nahlíženo nelze v psychoterapii (odmyslíme-li léčbu psychofarmaky) běžně nebo alespoň nikoli pokaždé používat mimoprávní lékařskou doktrínu tzv. silné objektivity v přírodovědeckém smyslu, která by se vyznačovala epidemiologicky a biostatisticky významnými poznatky na základě zejména randomizovaných dvojitě zaslepených a opakovatelných výzkumných pokusů, respektive jejich přehledů. Důvody mívají věcnou povahu a spočívají v jedinečnosti lidského duševního zdraví i životní situace. Srov. např. emergentní psychoterapii.
Na okraj si uveďme, že kupříkladu v Rakousku platí zákon o psychoterapii (Psychotherapiegesetz) z roku 1990 a v Německu zákon o psychoterapeutech (Psychotherapeutengesetz) z roku 1998. Zmínit můžeme též zákon o psychoterapii (Psychotherapy Act) kanadského Ontaria z roku 2007. V Česku se žádný takový zákon nepřipravuje. Z mimoprávních dokumentů má význam například Štrasburská deklarace o psychoterapii z roku 1990, která byla přijata soukromou Evropskou asociací pro psychoterapii. Deklarace pojímá psychoterapii jako „nezávislou vědeckou disciplínu“.
Zastavme se nejprve u několika krátkých všeobecnějších právních otázek, které souvisí s tématem.
1. Psychologická povolání v právní smyslu
Z hlediska veřejného profesního práva patří psychologie mezi rozštěpená povolání, respektive hospodářské činnosti. Podobně tomu je u masérství, v porodní pomoci nebo dietologie, kdy část spadá mezi zdravotní služby a část mezi živnostenská podnikání. Můžeme si proto položit otázku do budoucna, zda tomu tak má být. Nicméně se jedná o platný právní stav, který byl již před lety státem takto nastaven.
Psychologická povolání jsou, právně vzato, různá a podléhají řadě úprav z oboru práva veřejného, např. živnostenského nebo školského. Účelem není podávat právní přehled všech psychologických povolání. Zastavme se jen u práva zdravotnického, respektive u povolání zdravotnických, jejichž výkon je spjat s legální zdravotnickou výhradou (a obchodní výsadou na trhu).
Doplňme si jen, že přes některé pokusy z počátku 90. let v Československu nebyla u nás zákonem zřízena veřejnoprávní zájmová korporace v podobě profesní psychologické komory. Oproti tomu na Slovensku byla takováto korporace původně zřízena v roce 1994. Existuje ovšem řada civilních odborných společností, z nichž si můžeme jmenovat, alespoň co se psychoterapie všeobecně týče, Asociaci klinických psychologů České republiky nebo Českou psychoterapeutickou společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z. s., anebo Sekci psychoterapie České psychiatrické společnosti Purkyněho společnosti. Vedle toho se můžeme setkávat i s odbornými společnostmi dílčího nebo specifického psychoterapeutického zaměření.
2. Psychoterapeutický pohovor při klinických vyšetřeních ve zdravotních službách
Zdravotnické právo zná pojem psychoterapeutický pohovor. Již léta se jedná o obsahovou součást klinických vyšetření podle přílohy vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Děje se tak vedle používání psychoterapeutických metod k léčbě duševních poruch či poruch chování anebo k duševní podpoře; tzn. vedle systematické, emergentní nebo podpůrné psychoterapie jako samostatných zdravotních výkonů svého druhu, obsahu i finančního a právního začlenění; viz níže.
Psychoterapeutický pohovor je svou povahou a účelem druhem řízeného rozhovoru, strukturovaně aplikovaným na klinická vyšetření při péči o zdraví v rámci zdravotních služeb. Nejedná se o „terapii“, a to ani po stránce metodické, respektive metodologické, jak bývá „terapie“ zdravotněprávně pojímána vedle prevence a diagnosticky, popřípadě konzultací. Eventuální psychická úleva pacienta, k níž by došlo po absolvování nebo v průběhu psychoterapeutického pohovoru při klinickém vyšetření, na tom nic právně nemění. Psychoterapeutický pohovor jako právní pojem zdravotnického práva představuje zdravotnickou, diagnosticky cílenou či „jen“ odborně komunikační, metodu, popřípadě sám může připouštět více technik pohovoru; např. jinak u dítěte, jinak u dospělého apod. Srov. též strukturovaný kvalitativní rozhovor jako metodu kvalitativního zdravotního výzkumu.
Můžeme shrnout, že psychoterapeutický pohovor směřuje k diagnostické rozvaze a závěru (a nepochybně i k získání oboustranné důvěry, navázání vztahu či k možnému povzbuzení pacienta apod.). O psychoterapeutickém pohovoru podle citované vyhlášky tedy hovoříme v jiném významu, nežli by tomu bylo u léčby duševního stavu.
S psychoterapeutickým „rozhovorem“ lékaře s rodičem nezletilého dítěte za určitých okolností počítá vyhláška č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, v pozdějším znění.
Dále čtěte zde: http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/142/127
No 2 (2017): Časopis zdravotnického práva a bioetiky
[1] Původní znění československého živnostenského zákona z roku 1991, převzaté českým právem, stanovilo výluku ze živnostenského podnikání pro „psychoterapeuty“ [§ 3 odst. 1 písm. c) bod 1. zákona č. 455/1991 Sb.]. Nelze vyloučit, že zvláštní výluka zrovna pro „psychoterapeuty“ mohla být původně odůvodněna úvahou o možném přijetí zvláštního zákona o psychoterapii podle rakouského vzoru z roku 1990. Srov. podobně výluku pro přírodní léčitele podle zahraničního vzoru. Počátkem 90. let byly tyto zákonodárně-politické otázky diskutovány. Později, roku 2008, byla zvláštní psychoterapeutická výluka ze živnostenského zákona vypuštěna pro nadbytečnost, a to s ohledem na obecnější výluku činnosti lékařů a nelékařských zdravotnických povolání, která zahrnuje i psychoterapii jako léčbu duševních poruch nebo poruch chování, respektive zdravotní péči o duševní zdraví.
[2] Věcně v současné české odborné literatuře viz např. KRATOCHVÍL, S. Základy psychoterapie. 6., aktual. vyd. Praha: Portál, 2012. VYBÍRAL, Z. – ROUBAL, J. (eds). Současná psychoterapie. Praha: Portál, 2010.
[3] „Činnost zaměřená na překonání psychologických problémů jedince a rozvoj jeho osobnosti. Pomoc dětem a mládeži s poruchami chování, zdravotně postiženým, při volbě povolání, dále pak poradenství manželské, sportovní a jiné. Využívání relaxační techniky při pedagogicko-psychologickém poradenství, jako doplňkové služby, nikoliv však s terapeutickým cílem či efektem.“ Z veřejnoprávního výměru obsahové náplně dané živnosti, jakož i ze zdravotnické výluky ze živnostenského zákona, vyplývá, že se nejedná o léčbu duševního zdraví, tj. o léčbu diagnostikovaných duševních poruch a poruch chování, jak je tato léčba chápána ve zdravotních službách.
Po právní stránce srov. HÁJKOVÁ, A. Možnost samostatného výkonu psychoterapie v České republice. Psychoterapie. 2017, roč. 21, č. 1, s. 59–62. Právní závěry citované autorky jsou ale odborně vadné, protože autorka nezohledňuje obsah platného zdravotnického práva; viz podrobněji výše v tomto textu. Autorka v podstatě vychází jen z obecných právních principů, ovšem „mimo čas a prostor“; tzn. bez vazby na právní popis a rozbor zdravotnického (a školského) práva a jeho kontextu v rámci veřejnoprávně (a zároveň ústavně konformně) regulovaných povolání a služeb na trhu.
K odborným rozdílům mezi „poradenstvím“ a „psychoterapií“ srov. např. ŘIHÁČEK, T. Poradenství versus psychoterapie? Psychoterapie. 2014, roč. 18, č. 1, s. 13–22. Dlužno ale dodat, že české zdravotnické právo klade důraz na systematickou psychoterapii diagnostikovaných duševních poruch a poruch chování (vedle psychoterapie emergentní a podpůrné), což již na první pohled nelze věcně (odborně) ztotožňovat s právně samostatným (tj. živnostenským) „pouhým“ psychologickým poradenstvím; např. při volbě povolání nebo výběru zaměstnanců, justičních čekatelů apod. Tím samozřejmě nelze vyloučit některé možné dílčí styčné plochy; srov. obsah pohovoru a závěry pro klienta. Psychologický poradce se ale v tomto veřejnoprávním smyslu nepouští do léčby duševního zdraví klienta, a to ani tehdy, pokud by například při výběru uchazečů o zaměstnání v určitém případě diagnostikoval některou duševní poruchu nebo poruchu chování. Léčba duševního zdraví, zejména prostředky tzv. vědecké a školské medicíny, již veřejnoprávně náleží jinému povolání, a to zdravotnickému, byť by mohlo v konkrétním případě dojít k personální shodě v osobě téhož poskytovatele dvou služeb (živnostenské i zdravotní); ovšem již nad a mimo právní rámec „pouhé“ živnostenské služby; viz dvojí předmět podnikání.
Současné i nedávné věcné polemiky ohledně pojetí psychoterapie mohou mít své základy v legálních požadavcích zdravotnického vzdělání. Srov. dlouholetý profesní předpoklad absolvování navazujícího magisterského jednooborového studia psychologie, které navazuje na jednooborové bakalářské studium podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních. Jestliže ale některé vysoké školy nabízejí i jiné obory psychologických zaměření, respektive dvouoborová studia, mohlo by to v praxi objektivně vést, pokud by nebyl právně jasný profil absolventů, až ke vzbuzení právně bezdůvodného či dokonce klamavého očekávání veřejnosti, že absolvent dvouoborového či jinak pojatého vysokoškolského studia psychologického zaměření bude moci poskytovat psychoterapii. S ohledem na státem veřejnoprávně regulovaná povolání a služby tomu tak ale dlouhodobě není. Blíže např. HANÁK, J. Studenti dvouoborové bakalářské psychologie nejspíš klinickými psychology nebudou. MuniMedia [online]. 16. 10. 2012. Dostupné z: <http://www.munimedia.cz/prispevek/studenti-dvouoborove-bakalarske-psychologie-nejspis-klinickymipsychology-nebudou-3724/> . [cit. 27. 8. 2017].
[4] Lékařský specializační obor psychoterapie, ukončený atestační zkouškou, ale nebyl zákonem stanoven. Účelovou „specializací v systematické psychoterapii“ podle práva veřejného zdravotního pojištění v právní síle vyhlášky proto nutno rozumět účelovou specializaci sui generis mimo obory zdravotnického vzdělávání, které mají veřejnoprávní vazbu na obory zdravotní péče, respektive zdravotních služeb. Zda a nakolik je takový dlouhodobý právní stav vhodný, je ovšem věcí jinou. Podobně srov. u nelékařských zdravotnických povolání. Srov. podobné účelové specializační pojetí u akupunktury v době před dubnem 1997, když bývala hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
[5] Na okraj, vyhláška, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (vyhláška č. 134/1998 Sb.), stanoví omezení hrazení určitých psychoterapeutických zdravotních výkonů tak, že odkazuje pouze na „obecně uznané psychoterapeutické postupy“. Tím se ale vyhláška dostává do rozporu se zákonem o zdravotních službách (zákon č. 372/2011 Sb.), protože od použití „uznávaných medicínských postupů“ (§ 4 odst. 5 citovaného zákona) se lze odchýlit s odůvodněním zaznamenaným ve zdravotnické dokumentaci [§ 47 odst. 3 písm. a) citovaného zákona]. Jednalo by se tak o omezení ústavně zaručeného sociálního práva na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění, což sice omezit lze, avšak pouze zákonem, přičemž zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, ani jiný zákon tak nečiní. Pouhou ministerskou vyhláškou nelze omezit ústavně zaručené sociální právo. Jedná se o chybu Ministerstva zdravotnictví, které nesladilo citovanou vyhlášku se zákonem o zdravotních službách, a to v legálním kontextu práva veřejného zdravotního pojištění. Pokud by se mělo jednat o účelové omezení sociálního práva pojištěnců, muselo by se tak stát zákonem o veřejném zdravotním pojištění, popřípadě jiným zákonem.
[6] K psychologickým teoriím osobnosti srov. např. DRAPELA, V. J. Přehled teorií osobnosti. Praha: Portál, 2011
Diskuze k článku ()