Dodržiavanie liečebného režimu v právnom poriadku Slovenskej republiky

Zákon o zdravotnej starostlivosti v podmienkach Slovenskej republiky (z. č. 576/ 2004 z 21. októbra 2004 o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ďalej len ZoZS ) v § 2 ods. 11 stručne definuje pojem liečebný režim.

Táto definícia označuje za liečebným režim súbor opatrení na zlepšenie alebo zachovanie zdravia, podporu liečby, ako napr. životospráva a jej prípadná úprava. Liečebný režim navrhuje a stanoví ošetrujúci zdravotnícky pracovník pri poučení a získavaní informovaného súhlasu alebo neskôr pri realizácii jednotlivých zdravotných výkonov. V praxi je to skôr výsledkom vzájomnej komunikácie lekára s pacientom.

Hoci pacient udelí informovaný súhlas s liečbou, tento fakt neznamená pozitívny záväzok a už vôbec nie právne odsúhlasenie dodržiavať liečebný postup. Ostáva nejasným, či je farmakoterapia súčasťou liečebného režimu, teda či možno nedodržiavanie farmakoterapie považovať za porušenie liečebného režimu so všetkými z toho vyplývajúcimi dôsledkami. ZoZS takýto záver na prvý pohľad neumožňuje. Túto otázku by bolo možné vyriešiť inšpiráciou českou právnou úpravou. Sledujúc český zákon o zdravotných službách je liečebný režim súčasťou individuálneho liečebného postupu upravujúceho poskytovanie zdravotnej starostlivosti konkrétnemu pacientovi. Ústavný súd ČR v náleze sp. zn. I. ÚS 2078/16 zo dňa 2. 1. 2017 uvádza: „V oblasti poskytování zdravotní péče je třeba plně ctít zásadu svobody a autonomie vůle a možnost pacienta odmítnout poskytnutí péče, byť by byla i považována za nezbytnou pro zachování jeho života. Lékaři a další zdravotničtí pracovníci mohou takové osoby přesvědčovat, mohou se snažit je přimět ke změně jejich postoje, pokud je zjevně pro ně škodlivý, ale v konečném důsledku nemohou zabránit realizaci rozhodnutí o odmítnutí péče, které bylo učiněno na základě svobodné a vážné vůle dospělé svéprávné osoby, pouze z toho důvodu, že se domnívají, že toto rozhodnutí danou osobu poškodzuje.“

Právne relevantné je predovšetkým nedodržiavanie liečebného režimu. Predchádzajúci zákon č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v § 6 ods. 3 písm. b) explicitne obsahoval ustanovenie, podľa ktorého: „Každá osoba je povinná... dodržiavať liečebný režim určený lekárom.“ V súčasnosti účinný ZoZS explicitne síce neupravuje povinnosť dodržiavať liečebný režim. To však neznamená, že takáto povinnosť tu neexistuje. Možno ju totiž odvodiť výkladom, hoci len pre niektoré skupiny osôb a iba v istých situáciách. Tento stav v porovnaní s predošlou úpravou predstavuje krok späť. (Kováč, Fedorová, 2018).[1] Vychádzajúc z § 415 Občianskeho zákonníka, ktorý zakotvuje všeobecnú prevenčnú klauzulu, je každý povinný počínať si tak, aby nedochádzalo k škodám na zdraví vrátane zdravia vlastného. Porušenie tejto povinnosti môže mať vo všeobecnosti za následok spoluzavinenie poškodeného pri  vzniku prípadnej škody na zdraví. Povinnosť dodržiavať liečebný režim priamo vyplýva aj z viacerých osobitných právnych predpisov. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný oznamovať zdravotnej poisťovni každé poskytnutie zdravotnej starostlivosti osobe v dôsledku porušenia liečebného režimu. Preukázanie kauzálneho nexusu ako vzťahu príčiny medzi porušením liečebného režimu a následkom (poskytnutie zdravotnej starostlivosti) je v praxi problémové.

Pokiaľ bola zdravotná starostlivosť preukázateľne poskytnutá v dôsledku predchádzajúceho porušenia liečebného režimu pacientom, vzniká zdravotnej poisťovni voči poistencovi právo uplatniť nárok na úhradu nákladov za zdravotnú starostlivosť, a to vrátane nákladov na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Splnenie ohlasovacej povinnosti poskytovateľa zdravotnej povinnosti podľa § 79a ods. 1 písm. d) bod 1. zákona č. 578/2004 Z. z. tiež nie je jednoznačné.

Podrobnosti o ohlasovacej povinnosti poskytovateľa upravuje metodické usmernenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou č. 20/2005. Popri zdravotných poisťovniach majú eminentný finančný záujem na dosiahnutí cieľov liečby aj zamestnávatelia a Sociálna poisťovňa. Povinnosť dodržiavať počas práceneschopnosti liečebný režim je jednou zo základných povinností zamestnanca počas obdobia, v ktorom má podľa osobitného predpisu nárok na náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti. Zamestnanec, ktorý túto povinnosť poruší, nemá nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa poskytovanú počas prvých 10 dní trvania práceneschopnosti. Nedodržanie liečebného režimu môže byť zároveň kvalifikované ako porušenie pracovnej disciplíny s príslušnými pracovnoprávnymi dôsledkami. V tejto súvislosti je však potrebné rozlišovať medzi porušením liečebného režimu určeného ošetrujúcim lekárom, ktoré zakladá porušenie pracovnej disciplíny, a nedodržaním povinnosti zdržiavať sa na adrese uvedenej v žiadosti o priznanie nemocenského.

Zákon o sociálnom poistení č. 461/2003 Z. z. výslovne ukladá práceneschopnému poistencovi povinnosť dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom a povinnosť zdržiavať sa počas dočasnej pracovnej neschopnosti na adrese uvedenej v žiadosti o priznanie nemocenského. Za porušenie týchto povinností môže byť poistencovi uložená pokuta do výšky 165,96 €. Nedodržiavanie liečebného režimu okrem toho spôsobuje prerušenie vyplácania nemocenského, a to až na obdobie 30 dní. (Najvyšší súd Slovenskej republiky, sp. zn. 9Sžso/8/2012 „dávky nemocenského poistenia, ktoré boli vyplatené za obdobie, počas ktorého na ne pacient nemal nárok z dôvodu porušenia liečebného režimu, je povinný vrátiť.“)

Dodržiavanie tejto povinnosti pacienta sleduje posudkový lekár a určený zamestnanec Sociálnej poisťovne. Kontrola dodržiavania liečebného režimu určeného lekárom sa uskutočňuje v byte kontrolovaného s jeho súhlasom alebo na mieste, kde je predpoklad, že sa pacient zdržiava (§ 155 ods. 1 a ods. 4 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení). Pacient nie je povinný vpustiť kontrolu priamo do obydlia, ale je povinný umožniť výkon kontroly tým, že kontrole otvorí a tá na mieste zistí, že sa osoba naozaj zdržiava na uvedenom mieste. Dodržiavanie liečebného režimu počas dočasnej práceneschopnosti upravuje i Zákonník práce vo svojom ustanovení § 81 písm. d)  medzi základnými povinnosťami zamestnanca.

V žiadnom prípade účelom povolenia vychádzok počas dočasnej pracovnej neschopnosti nie je napr. účasť v komisii na obhajobách dizertačných prác doktorandov, ktorá môže mať za následok oddialenie obnovy pracovnej schopnosti, a s tým súvisí aj neúčelné čerpanie finančných prostriedkov z nemocenského poistenia (viď i judikatúru Najvyššieho súdu Slovenskej republiky v rozsudku NS SR č. k. 4Sžso/46/2008 z 31. 7. 2009 a v rozsudku NS SR č. k. 7So/68/2012 z 26. 6. 2013).

Špeciálne je dodržiavanie liečebného režimu definované vo vzťahu k práceneschopným uchádzačom o zamestnanie. Podľa zákona o službách zamestnanosti (zákona č. 5/2004 Z. z.) je dodržiavaním liečebného režimu prítomnosť uchádzača o zamestnanie v mieste jeho pobytu, neprítomnosť má za následok vyradenie uchádzača z evidencie nezamestnaných pre nespoluprácu. Povinnosť dodržiavať liečebný režim (chápaný ako prítomnosť v mieste bydliska) majú aj osoby v hmotnej núdzi poberajúce ochranný príspevok. V prípade nedodržania tejto povinnosti strácajú nárok na príspevok za kalendárny mesiac, v ktorom bolo porušenie liečebného režimu  zistené.

Vymedzenie pojmu porušenie liečebného režimu je upravené vnútorným predpisom Sociálnej poisťovne. V čl. 7 ods. 1 metodického usmernenia č. 31/2010 Pracovné postupy útvarov lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne pri výkone kontroly dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca je v príkladoch uvedené, čo sa považuje za porušenie liečebného režimu. Ide najmä o konanie dočasne práceneschopného poistenca, ktoré nie je v súlade s pokynmi ošetrujúceho lekára (napr. vzďaľovanie sa z bytu mimo času povolených vychádzok a pod.) a ktoré nepriaznivo pôsobí na liečenie. Ak by zdravotnícky pracovník Sociálnu poisťovňu z vlastnej iniciatívy informoval o nedodržaní liečebného režimu poistencom, porušil by povinnosť mlčanlivosti. Rovnako tak nemôže urobiť smerom k zamestnávateľovi pacienta. Zamestnávateľ nie je oprávnený požadovať informácie o zdravotnom stave zamestnanca, nahliadať do jeho zdravotnej dokumentácie a vyžiadať si z nej výpis. Výpis zo zdravotnej dokumentácie je oprávnený vyžiadať si lekár pracovnej zdravotnej služby s cieľom posúdenia zdravotnej spôsobilosti zamestnanca na prácu.

V tejto súvislosti sa môže vyskytnúť otázka, či je lekár ako zdravotnícky pracovník  naozaj oprávnený oznámiť porušenie liečebného režimu Sociálnej poisťovni a zamestnávateľovi pacienta. Zachovávanie mlčanlivosti o všetkých skutočnostiach, o ktorých sa dozvedel v súvislosti s výkonom svojho povolania, je základnou povinnosťou každého zdravotníckeho pracovníka. Povinnosti mlčanlivosti ho môže zbaviť iba samotný pacient alebo orgán príslušný na vydanie povolenia na žiadosť orgánov činných v trestnom konaní a súdov. Ak nemožno určiť orgán príslušný na vydanie povolenia, povinnosti mlčanlivosti môže zdravotníckeho pracovníka na žiadosť orgánov činných v trestnom konaní a súdov zbaviť Ministerstvo zdravotníctva SR.

Je potrebné v tomto prípade diferencovať medzi zdravotníckym pracovníkom (teda lekárom, sestrou) a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (napr. nemocnicou). Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti obligatórne oznámi porušenie liečebného režimu zdravotnej poisťovni v prípade, ak bola zdravotná starostlivosť preukázateľne poskytnutá v dôsledku porušenia liečebného režimu. A contrario lekár ako zdravotnícky pracovník je viazaný mlčanlivosťou, a teda nemôže oznámiť porušenie liečebného režimu ani nemocnici, ani iným subjektom. Ak by lekár oznámil porušenie liečebného režimu, vznikla by tu právna zodpovednosť a riziko žaloby pacienta za zásah do práva na ochranu osobnosti, prípadne porušenia ochrany osobných údajov. Sociálna poisťovňa ani zamestnávateľ nepatria medzi subjekty, voči ktorým má sám zdravotnícky pracovník oznamovaciu povinnosť. Údaje o liečebnom režime sú však zaznamenané v zdravotnej dokumentácii. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný poskytnúť Sociálnej poisťovni výpis zo zdravotnej dokumentácie a je povinný umožniť posudkovému lekárovi do zdravotnej dokumentácie nahliadať. Pokiaľ Sociálna poisťovňa v rámci lekárskej posudkovej činnosti dospeje k záveru, že poistenec porušil liečebný režim, ošetrujúci lekár tento záver potvrdí alebo vyvráti.

Ako negatívum vnímame fakt, že slovenský právny poriadok nestanovuje podmienky, za ktorých možno ukončiť starostlivosť o pacienta nerešpektujúceho pokyny lekára. V Českej republike takáto jednoznačná právna úprava funguje. Zákon o zdravotných službách z.č. 372/ 2011 Sb. poskytovateľovi umožňuje, aby ukončil starostlivosť o pacienta, ktorý:

a) vyslovil nesúhlas s poskytovaním akejkoľvek zdravotnej starostlivosti,

b) závažným spôsobom obmedzuje práva ostatných pacientov, úmyselne a sústavne nedodržiava individuálny liečebný postup, s ktorým súhlasil, alebo sa neriadi vnútorným poriadkom poskytovateľa a jeho správanie nie je spôsobené zdravotným stavom,

c) prestal poskytovať súčinnosť nevyhnutnú na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti a nie je to spôsobené zdravotným stavom. 

Ukončiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti nie je možné, ak by tým došlo k bezprostrednému ohrozeniu života alebo vážnemu poškodeniu zdravia pacienta.

Záver

Právna úprava nerešpektovania liečebného režimu a jeho nerešpektovania je pomerne nekoherentná, je v právnom poriadku Slovenskej republiky roztrieštená vo viacerých právnych predpisoch a v niektorých bodoch je pomerne nejasná. Minimálne pokiaľ ide o oznamovaciu povinnosť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Považovali by sme za vhodné zakomponovanie jasnej povinnosti rešpektovania liečebného režimu do zákonnej úpravy a tiež by sme považovali za inšpirujúce umožniť zákonnou úpravou eventuálne ukončenie zdravotnej starostlivosti o pacienta, ktorý liečebný režim nerešpektuje podobne ako je tomu v Českej republike.


[1] FEDOROVÁ, K.- KOVÁČ, P.: Nespolupracujúci pacient v slovenskom práve,  In: Via practica, 2018;15(5) s. 280-285, ISSN 1336-4790.

Hodnocení článku
88%
Pro hodnocení článku musíte býtpřihlášen/a
Přidat komentář
Pro přidání komentáře musíte být přihlášen/a
Tento web využívá cookies pro zajištění funkčnosti webu a získání statistik návštěvnosti webu

Partneři projektu

Všichni partneři