Článek nepřímo navazuje na některé předchozí autorovy statě, které byly publikovány dříve, proto se nezabývá historií tohoto institutu,[1] ani problematičností otázky respektu k autonomii pacienta.[2]
Text má prokázat tezi, že informovaný souhlas je komunikačním aktem (nikoliv pouhým mentálním stavem), který má za určitých podmínek normativní sílu. Tato normativní síla se plně projeví pouze v případě splnění následujících podmínek: dostatečného poučení, dostatečného porozumění, svobodné a vážné vůle a kompetence pacienta. Dostatečnost neznamená úplnost, což by přinášelo absurdní následky.
První část etymologicky rozlišuje otázku souhlasu a dohody (konsenzu), jak bude v tomto článku využívána. Bude poukázáno na to, jak je možné, že má souhlas normativní sílu, a jakým způsobem se tato normativní síla projevuje v praxi. Zároveň se zaměříme na ontologii souhlasu.
Druhá část zkoumá termín „informovaný“. Vychází rovněž z etymologie, zároveň ovšem poukazuje na to, že tento termín je terminologickou technickou zkratkou, obsahující více složek. Zaměříme se na jednotlivé složky skrývající se pod tímto termínem a krátce se k nim vyjádříme. Řeší se v ní rovněž vztah poučení a porozumění pacienta. Navržen je optimální postup z hlediska etiky, který však nemůže být ukotven v rámci právního ani etického kodexu.
V závěru jsou shrnuty výsledky úvah zobou částí. Ve shrnutí jsou z výchozích poznatků dovozovány základní poznatky o povaze informovaného souhlasu.
1. SOUHLAS
1.1. ETYMOLOGIE SLOVA KONSENZUS A SOUHLAS, JEJICH UŽITÍ
Co je to informovaný souhlas, eventuálně informovaný konsenzus (informed consent)? Jaký je jeho smysl a účel? Autoři, kteří se tímto problémem zabývají dlouhodoběji, si uvědomují, že odpověď na tuto otázku není vůbec jednoduchá.[3] Co se týče terminologie, i v ní jsou určité nejasnosti. V českém prostředí se obyčejně využívá termín informovaný souhlas,[4] ačkoliv někteří autoři preferují spojení dohoda poučených či informovaný konsenzus.[5] Tento terminologický rozdíl totiž může odkazovat na širší rozdíl v samotném smyslu tohoto institutu, kdy na jedné straně může být chápán jako „pouhá“ autonomní autorizace medicínského výkonu, nebo na straně druhé jako proces sdíleného rozhodování (share decision-making). Vzhledem k zaběhnutému úzu bude v tomto článku využíván termín informovaný souhlas s výjimkou, která je uvedena níže.
V anglicky i francouzsky mluvících zemích je etymologický základ příbuzný s českým konsenzus, který je slovem odvozeným z těchto jazykových prostředí. V angličtině je používán termín consent, ve Francii consentement. Původní význam vychází z latinského významu consentire, které je složením dvou slov – con a sentire, v přenesené rovině cítit dohromady, dojít k společnému citu. K posunu významu došlo ve Francii okolo 12. století, kdy se slovo consentir používalo spíše ve smyslu dohodnout se či dát svolení. V následujících obdobích se ovšem kontext jeho užití dále rozšířil tak, že ho lze v současnosti chápat v zcela různých sémantických významech.[6]
Pro účely tohoto textu je možné zdůraznit pouze několik významových poloh v angličtině, které jsou podstatné pro účely zkoumání institutu informovaného souhlasu. Consent je vícevýznamový termín. Typicky bývá vnímán v následujících významech – jako dohoda (agreement), jako autorizace (authorization) a konečně i jako dovolení (permission, či approval).[7] často jsou užívána jako synonyma i výrazy acquiescence a acceptance, jež lze překládat jako akceptace, tj. jako jednostranný úkon odsouhlasení. Konečně je zmiňován i jako soulad, harmonie (harmony) či sympatie (sympathy). Rozlišováno bývá i mezi termíny consent a assent. Assent má sice obdobný etymologický vývoj jakoconsent,[8] nicméně v řadě publikací se poukazuje na jejich rozdíl.[9] Také v češtině jsou uvedené významové rozdíly zásadní.[10] Mezi dohodou a souhlasem jako dovolením (či autorizací) je proto nutné rozlišovat, na což bude upozorněno níže.
V literatuře bývá uváděn ještě jeden význam, který ovšem pro účely tohoto článku není významný – consent může být vnímán za určitých okolností jako slib, jako závazek vůči druhým.[11] V medicínském prostředí se ovšem o slib nejedná, pacient sám sebe nijak nezavazuje. Informovaný souhlas v medicíně nemůže mít formu slibu pacienta podstoupit určitý výkon.
Pro účely tohoto textu budou využity zejména dva odlišné pojmy, které se mají definovat (definienda), k nimž je přičleněn popis jejich významu (definiens). Pro účely tohoto textu souvisejícíms informovaným souhlasem se tedy má za to, že:
Dohoda: je oboustranný souhlas, tomuto oboustrannému souhlasu může, ale nemusí předcházet dlouhodobější dialog.
Souhlas: je jednostranný akt, v němž jedna strana uděluje druhé svolení k určitému jednání.
1.2. ZÁKLADNÍ STRUKTURA SOUHLASU
Ať už se jedná o dohodu nebo pouze o jednostrannou autorizaci, v každém případě platí, že pacient musí udělit lékaři souhlas k vykonání medicínského zákroku. Co ovšem znamená spojení, že A uděluje souhlas? Vždy se jedná o minimálně dvoustranný vztah[12] mezi entitou A a entitou B, přičemž entita B je adresátem souhlasu. Přitom v tomto vztahu platí, že A uděluje souhlas B k jednání φ(respektive A souhlasí s tím, aby B vykonala jednání φ).[13]
A musí být v takovém vztahu jednající osoba, která má určitou kapacitu (kompetenci) k udělení souhlasu. Aby osoba A mohla oprávněně udělit konsenzus, musí být k takovému jednání způsobilá, tedy musí být jednajícím, sebereflektujícím aktérem (v angličtině bývá užíván pojem agency). Taková způsobilost předpokládá kapacitu k racionální úvaze vyššího řádu, řekněme v tom smyslu, že A při vyslovení souhlasu zvažuje alternativy a jejich dlouhodobější následky, které jeho rozhodnutí přinese.[14]
Relevantní souhlas ovšem nemusí udělit pouze jedna osoba, ale může jej učinit i kolektiv osob, či spolčení osob (typicky právnická osoba, či tzv. kvazi osoba). Zároveň i takovéto entity, které nemohou samy udělit samostatně souhlas, mohou být při jeho udělování zastoupeny. Entita A má přitom určitou sféru ochrany, do níž nemůže být zasaženo bez jejího aktivního udělení souhlasu.
Podobně entita B bude nejčastěji osobou, ale může být i skupinou osob, či spolčením osob. Opět musí mít kompetenci k tomu být jednajícím, sebereflektujícím aktérem. B definuje jeho relace k A – na základě souhlasu A může B činit určité jednání φ, k jehož výkonu by bez tohoto souhlasu neměl právo konat. B ovšem takové jednání φ nemusí činit, spíše lze říci, že se jedná o nově nabyté privilegium (respektive volnost) jednat určitým způsobem. Tohoto privilegia jednat určitým způsobem dosáhl pouze na základě souhlasu A, jinak by jeho jednání bylo zakázané.
Konečně φ zahrnuje takové jednání, k jehož účelu je vyžadován souhlas.[15] φ tedy může být v podstatě jakékoliv jednání, případně i nejednání v případě, kdy má jinak povinnost konat (tj. omise).[16] Vždy musí jít o takové jednání, k němuž by B bez souhlasu A neměl oprávnění. Takové jednání může být jednorázové nebo pokračující, přičemž u souhlasu k dlouhodobějšímu jednání může být tento souhlas obyčejně vzat zpět.
1.3. MORÁLNÍ KOUZLO SOUHLASU
Souhlas má přitom zásadní vliv na to, jak budeme jednání morálně/právně hodnotit. Představme si několik případů, některé i z jiného než medicínského prostředí. Jejich cílem je poukázat právě na tento vliv a na určité stupně proměny morální hodnoty jednání při souhlasu, respektive bez souhlasu osoby A.
1) Krádež věci. Ta se může proměnit se souhlasem na darování věci nebo jiné oprávněné užívání věci. V tomto případě je jedno jednání morálně zavrženíhodné (nemorální), druhé naprosto akceptovatelné.
2) Nekonsenzuální sex. Sex bez souhlasu bude považován typicky za znásilnění a tedy nemorální jednání. Z hlediska trestního práva je tradičně považováno takové jednání za trestný čin.[17] Nicméně i v případě, kdy tu bude souhlas druhé osoby, nemusí být takové jednání morální (sex psychoterapeuta s pacientkou/-em, sex s nezletilou/-ým). Nicméně souhlas má přesto určitý morální význam pro hodnocení samotného jednání (např. snižuje míru provinění).
3) Lékařský zákrok bez souhlasu. Srovnáme-li spřípadem 1), tak zde absence souhlasu oprávněné osoby nutně vždy nemusí znamenat nemorální/protiprávní jednání. Může se jednat například o neodkladný zákrok, kdy osoba A není schopna souhlas dát.
4) Zabití na žádost. Osoba A souhlasí s tím, že ji může osoba B usmrtit. U takového jednání může být klíčové k posouzení morálnosti jednání kontextuální posouzení jedinečné situace.[18]
Z uvedených případů je zjevné, že ačkoliv souhlas proměňuje vztah mezi A a B, nemusí jít o zcela zásadní a morálně rozhodující proměnu. Přesto lze z uvedených příkladů dovodit, že (alespoň)v některých případech má souhlas svou morální sílu. říci, že osoba A souhlasila s tím, aby osoba B učinila určité jednání φ, nemá podle většiny autorů pouhý deskriptivní charakter, má to i svůj normativní význam,[19] své morální kouzlo (moral magic),[20] které jinak nedovolenému a morálně neospravedlnitelnému jednání mění jeho charakter.[21] V právu se tato normativní transformace projevuje v římskoprávní maximě volenti non fit injuria.[22] Souhlas má podobně normativní charakter[23] jako slib. Zatímco slibem ovšem zavazujeme sami sebe, v případě udělení souhlasu vytváříme práva pro ostatní. Jím ustanovujeme hranici dovoleného jednání druhých vůči naší osobě.[24]
Dále čtěte zde: http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/161/135
No 1 (2018): Časopis zdravotnického práva a bioetiky
[1] K tomu viz DOLEžAL, Adam. Informovaný souhlas – historická analýza vztahu lékaře a pacienta. časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2016, Vol. 6, No. 3, s. 52–71.
[2] V tomto časopise viz DOLEžAL, Adam. Informovaný souhlas jako vyjádření autonomie vůle nebo reflexepaternalistického vztahu?. časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2011, Vol. 1, No. 1, s. 1–13. Další autorovy práce týkající se autonomie v bioetice a medicínském právu viz např. DOLEžAL, Adam. Princip autonomie nebo navazování důvěry ve vztahu pacienta a lékaře? Přehodnocení některých moderních trendů v bioetických teoriích. In: HUMENíK, Ivan – ZOLáKOVá, Zuzana. Aké princípy vládnu zdravotníctvu?. Bratislava: Eurokódex,2013, s. 219–248, DOLEžAL, Adam. Kritická analýza autonomie v bioetice. Filosofický časopis. 2014, Vol. 6, s. 877 an., DOLEžAL, Adam – DOLEžAL, Tomáš – čERNý, David. Informovaný souhlas v medicíně. Mýtus, pohádka, nebo pouhý právní požadavek?. In: PTáčEK, Radek – BARTůNěK, Petr – MACH, Jan et al. Informovaný souhlas: etické, právní, psychologické a klinické aspekty. Praha: Galén, 2017, s. 192–202.
[3] „Co je to informovaný konsenzus? Odpovědi se zdají být samozřejmé jen pro ty, kteří ještě neprozkoumali mnoho významů tohoto termínu.“ BERG, Jessica W. – APPELBAUM, Paul S. – LIDZ, Charles W. Informed consent: legal theory and clinical practice. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2001, s. 3.
[4] Srovnej i právní terminologie v úmluvě o lidských právech a biomedicíně (96/2001 Sb. m. s.) čl. 5 a v zákoně č.372/2011 Sb., o zdravotních službách (zejména § 34 an.).
[5] PAYNE, Jan. Analýza informovaného konsenzu a jeho role v moderní medicíně. časopis lékařů českých. 2015,č. 2, n. 154, s. 59–65.
[6] K řadě současných významů v anglické gramatice srovnej http://www.finedictionary.com/consent.html, kde jsou citace z více významných anglických výkladových slovníků. V různých kontextech může mít slovo consent až dvanáct významů, u některých jsou však jen velmi nepatrné rozdíly a v překladu se jejich jemná distinkce zcela vytrácí.
[7] KLEINIG, John. The nature of consent. In: MILLER, Franklin G. – WERTHEIMER, Alan. The ethics of consent: theory and practice. New York: Oxford University Press, 2010, s. 7.
[8] Původ tohoto slova je z latinského spojení assentire, slova složeného z předpony ad (k, tj. jako směrem k něčemu) a slovesa sentire (cítit, myslet), přeneseno do staré francouzštiny assenter a konečně do angličtiny –assent.
[9] „Some might argue that in such cases consent is given but, because it is coerced, it is not valid. But invalid consent no more counts as consent than an invalid vote counts as a vote. It has form but no substance. It is, I believe, more accurate to say that although A gave his assent, this did not amount to consent.“ KLEINIG, John. The nature of consent. In: MILLER, Franklin G. – WERTHEIMER, Alan. The ethics of consent: theory and practice.New York: Oxford University Press, 2010, s. 15.
[10] Slovník českých synonym ktermínu konsenzus uvádí následující významy: „shoda (názorů), souhlas, dorozumění, svolení“. Ke slovu souhlas pak uvádí tyto dvě odlišné skupiny významů: „1: přitakání, (kniž.) svolení, /antonyma/ odmítnutí, zamítnutí; 2: přen. soulad, shoda, harmonie, /antonyma/ rozpor.“ Slovník českých synonym a antonym. Brno: Lingea, 2007, s. 144 a 404.
[11] Kleinig argumentuje následovně: pokud X vyjádří Y konsenzus s tím, že večer uskuteční přednášku, zavazuje sám sebe. Tento závazek pak má formu slibu, povinnosti vůči druhým, na rozdíl od konsenzu vjiných významech, který je naopak udělením oprávnění, aby se druhý mohl vůči nám určitým způsobem chovat.Srovnej KLEINIG, John. Consent. In: BECKER, Lawrence C. – BECKER, Charlotte B. Encyclopedia of ethics. 2nd ed. New York: Routledge, 2001, s. 300.
[12] FEINBERG, Joel. Harm to self. New York, N.Y: Oxford University Press, 1986, s. 172.
[13] KLEINIG, John. The nature of consent. In: MILLER, Franklin G. – WERTHEIMER, Alan. The ethics of consent: theory and practice. New York: Oxford University Press, 2010, s. 5.
[14] V tomto smyslu bude vždy problematické posuzovat jednání nezletilého. Některé právní řády se proto snažilynastavit objektivní kritérium věku, v současné době se však spíše odkazuje na subjektivní standard rozumového a volního vybavení nezletilce.
[15] KLEINIG, John. The nature of consent. In: MILLER, Franklin G. – WERTHEIMER, Alan. The ethics of consent: theory and practice. New York: Oxford University Press, 2010, s. 7.
[16] Dále však pro stručnost budeme mluvit jen o jednání, čímž budeme mít na mysli i specifický případ omise.
[17] Ačkoliv to tak nemusí být ve všech právních řádech a ve všech dobách, nicméně pro účely tohoto článku stačí takovéto zjednodušení.
[18] Vezměme situaci, kdy v hořící lokomotivě uvízne muž a nemůže se žádným způsobem z hořícího vlaku dostat.žádá proto vedle stojícího strážníka, aby jej zastřelil a ušetřil jej tak utrpení, které by jej jinak nevyhnutelně při smrti uhořením čekalo. Tento případ se skutečně stal na konci 19. století a byl řešen před německým říšskýmsoudem. Známý je ale zejména proto, že je považován za tzv. myšlenkový experiment, na základě něhož se někteří zastánci eutanazie snaží prokázat morální přípustnost aktivní vyžádané eutanazie. Samotná situace i přípustnost eutanazie může být opět hodnocena různě, a to z různých etických pozic, a dále pak podle jedinečnosti dané situace. Bude rozdíl mezi eutanazií pacientky, která je v terminálním stavu nemoci, trpí nesnesitelnou bolestí a opakovaně žádá o usmrcení (případ Postma z roku 1973, Nizozemí) a mužem, který jezdravý, ale žádá o smrt jen proto, že se cítí být existenciálně unaven životem (Případ Sutorius z roku 2001,Nizozemí).
[19] KLEINIG, John. The nature of consents. In: MILLER, Franklin G. – WERTHEIMER, Alan. The ethics of consent: theory and practice. New York: Oxford University Press, 2010, s. 4.
[20] HURD, Heidi M. The Moral Magic of Consent. Legal Theory. 1996, Vol. 2, Iss. 2, s. 121.
[21] BENTHAM, Jeremy. An introduction to the principles of morals and legislation. Dover ed. Mineola, N.Y.: Dover Publications, 2007, s. 171: „Of this number are those in which the act was such as might, on some occasions, bemischievous or disagreeable, but the person whose interest it concerns gave his consent to the performance of it. This consent, provided it be free, and fairly obtained, is the best proof that can be produced, that, to the person wo given it, no mischief, upon the whole, is done. For no man can be so good a judge as the man himself,what it gives him pleasures or displeasure.”
[22] Srovnej kupř. JAFFEY, A. J. E. Volenti Non Fit Injuria. The Cambridge Law Journal. 1985, Vol. 44, No. 1, s. 87–110.
[23] Tvrzení, že souhlas má normativní charakter, je ovšem do jisté míry problematické. Primárně je totiž souhlas empirickým faktem. Tvrdíme-li, že někdo souhlasí, vyjadřujeme deskriptivní tvrzení o určitém faktu – např. že kýve hlavou, říká ano apod. Z tzv. Humovy teze ovšem plyne, že logicky nelze odvozovat normativní závěr z čistě deskriptivních (faktuálních) premis. Podívejme s na následující argument – máme:
Premisu 1 – B bere peněženku od A.
Premisu 2 – A to vidí a pokyvuje na souhlas hlavou.
Závěr – Jednání B není morálně nesprávné. (Nejedná se o krádež, která je nemorální).
V tomto argumentu ovšem zjevně musíme mít některou zamlčenou premisu. Aby byl závěr platný, což obecně uznáváme (bereme-li v potaz další premisy, že konsenzus je svobodný, bez nátlaku, informovaný atd.), musí tu být ještě alespoň jedna premisa, která bude mít preskriptivní charakter. V tomto případě těchto premis může být více, např. samotný respektovaný morální nebo právní řád, který zakazuje jednání, při kterém druhý odcizí věc jinému. Nezakázaná jednání jsou však dovolená.
[24] HURD, Heidi M. The Moral Magic of Consent. Legal Theory. 1996, Vol. 2, Iss. 2, s. 121.čZPaB 1/2018 | www.ilaw.cas.cz/medlawjournal
Diskuze k článku ()