Článek, na nějž je reagováno, byl zveřejněn zde a , Opatření k dispozici zde.zde
Je přitom naznačováno, že poskytovatelé zdravotních služeb akutní lůžkové péče snad v důsledku Opatření významně omezují přístup pacientů ke zdravotní péči, a že Opatření mělo být Ministerstvem zdravotnictví lépe formulováno. Na nemocnice se pak již obracejí pacienti, kteří i s odkazem na citovaný článek např. (nesprávně) tvrdí, že omezení ambulantní péče není možné a žádají nápravu.
Opatření přitom jen stvrdilo již nastavená organizační opatření exponovaných poskytovatelů zdravotních služeb (zejména vyššího typu, tj. větších nemocnic), kteří je byli logicky nuceni sami vytvořit v návaznosti na vzniklou krizovou situaci. Zároveň se Opatření snaží práva pacientů v přiměřené míře zachovávat. Pro celý kontext je významné zmínit i to, že mnoho (nejen menších) poskytovatelů zdravotních služeb bylo naopak nuceno své provozy omezit pro nezájem ze strany pacientů – nejspíše z obavy z nákazy. Tito poskytovatelé už s ohledem na hrozbu reálného poklesu příjmů jistě nechtějí své provozy uzavírat před svými pacienty více, než je nezbytně nutné. Jaké druhy péče tedy mají poskytovatelé zdravotních služeb na základě Opatření omezit a za jakých podmínek?
Dopady Opatření
S účinností od 17. března 2020 bylo poskytovatelům zdravotních služeb akutní lůžkové péče nařízeno, „aby omezili provádění zdravotních výkonů v rámci plánované péče podle § 5 odst. 1 písm. d) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, na míru nezbytně nutnou při zohlednění zdravotního stavu pacientů, u kterých byly tyto zdravotní výkony plánovány, a to za účelem zajištění dostatečné kapacity (personální, věcné a technické) pro léčbu pacientů s onemocněním COVID19“. Poskytovatelé zdravotních služeb akutní lůžkové péče, tj. typicky nemocnice, tedy mají s odkazem na Opatření omezit plánované výkony, které spadají do kategorie plánované péče, na míru nezbytně nutnou při zohlednění zdravotního stavu pacientů.
Plánovanou péči lze považovat za zbytkovou kategorii zdravotních služeb: je to taková péče, která nespadá pod neodkladnou ani akutní péči (a dále ani pod tzv. nezbytnou péči, jež je poskytována zahraničním pojištěncům). I shora citovaný článek připouští, že se Opatření na neodkladnou ani akutní péči nevztahuje. Přesto se kritizuje skutečnost, že „Ministerstvo bohužel [v Opatření] nedodává, kdo se postará o pacienty s jinými nemocemi, úrazy a stavy, stejně či více závažnými, než je COVID-19.“ Ministerstvo zdravotnictví ale nic takového dodávat nemusí. Pro pacienty se zdravotním stavem, který vyžaduje včasný zásah zdravotníků (akutní či neodkladná péče) se právně nic nemění. [2][1]
Poskytovatelé zdravotních služeb mají omezit provádění výkonů pouze u plánované péče, a to slovy Opatření „na míru nezbytně nutnou při zohlednění zdravotního stavu pacientů“ (zvýrazněno autory). Opatření tak dokonce míří nad rámec kategorií nezbytné či akutní péče. Pokud by totiž určitý terapeutický nebo preventivní výkon nebyl podřaditelný pod neodkladnou nebo akutní péči, ale přesto by byl z hlediska zdravotního stavu pacienta nezbytný, poskytovatel zdravotních služeb má i nadále povinnost jej provést. Nadto Opatřením samozřejmě není dotčena povinnost zdravotních pojišťoven zajistit svým pojištěncům časovou a místní dostupnost hrazených zdravotních služeb (§ 40 odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění). Ani toto nikdo s odvoláním se na Opatření nezpochybňuje, resp. zpochybňovat nemůže.
Rozumný výklad druhů zdravotní péče
Podle O. Dostála jsou vágní definice neodkladné a akutní péče v současné situaci pro pacienty výhodné. Implikuje tím, že pacient, který byl poskytovatelem zdravotních služeb s odkazem na Opatření odmítnut, by se měl odvolat právě na co nejširší výklad uvedených druhů péče. Takový velmi extenzivní výklad by mohl pod neodkladnou či akutní péči podřadit téměř jakékoli terapeutické i preventivní výkony.
Naznačenou interpretaci odmítáme jako formální a účelovou. Při překročení čistě gramatického výkladu nelze nevidět smysl a účel zvláštního vymezení neodkladné a akutní péče, které má pacienta chránit před bezprostředním vážným ohrožením života nebo zdraví. V zákoně je ostatně výslovně uvedeno, že tyto druhy zdravotní péče vycházejí z její časové naléhavosti (§ 5 odst. 1 zákona o zdravotních službách). Ohrožení pacienta tedy musí být časově blízké a především reálné. Není možné o neodkladné či akutní péči hovořit v situaci, kdy jde pouze o ohrožení teoretické s nízkou statistickou pravděpodobností (např. u rutinního vyšetření pacienta, který nevykazuje klinické příznaky onemocnění).
Nejen pro účely Opatření je pak nutné pojmy neodkladné a akutní péče vykládat rozumně s ohledem na jejich smysl a účel (ratio legis) a rovněž na praktické dopady zvoleného výkladu. Případnou snahu o výklad natolik extenzivní, že by vedl k téměř dokonalému obcházení Opatření, nelze považovat za přiměřený současné situaci, kdy systém zdravotní péče čelí reálnému riziku přehlcení. Není přitom asi třeba zdůrazňovat, že případné selhání zdravotnictví v průběhu epidemie by v důsledku vedlo ke snížení přístupu ke zdravotní péči pro daleko větší skupinu pacientů. Jako příklad snad postačí odkázat na nynější kolaps v Itálii či Španělsku.
Na druhé straně je třeba poznamenat, že racionální výklad druhů zdravotní péče, ale i samotného Opatření, je nutné vyžadovat i na straně poskytovatelů zdravotních služeb. V každém jednotlivém případě tak musí být pečlivě zváženo, zda omezení plánované zdravotní služby nebude pro pacienta představovat reálné ohrožení jeho zdraví. Pokud je pacient přesvědčen, že omezení plánované zdravotní péče v podobě např. odložení vyšetření jeho zdraví skutečně ohrožuje, jistě se může a má právně bránit.
Pro úplnost je pak nutné dodat, jak již bylo naznačeno v úvodu, že Opatření nemá stejné dopady ani na všechny poskytovatele zdravotních služeb. Probíhající epidemie se velmi negativně podepisuje zejména na poskytovatelích zdravotních služeb, kteří jsou specializováni na ambulantní péči (typicky samostatně ordinující praktičtí lékaři, dentisté, kardiologové, neurologové apod.). Tito poskytovatelé zaznamenávají výrazný pokles návštěv pacientů z důvodu strachu před nákazou a důvodně se obávají o své živobytí stejně jako ostatní podnikatelé. Řada z nich by v této době jen přivítala pacienty, kteří budou poptávat poskytnutí ambulantní péče, byť jim je běžně poskytována v nemocnici.
Otázka ambulantní péče v nemocnici
Shora citovaný článek dále podává, že Opatření nedopadá na poskytování ambulantní péče (návštěvy ordinací) a jednodenní péče v nemocnicích. Je dokonce tvrzeno, že Opatření se vztahuje pouze na lůžkovou péči. V praxi pak na tento výklad bohužel již odkazují i někteří pacienti, kteří se snaží poskytovatele zdravotních služeb přesvědčit, že omezení ambulantní péče je z jejich strany bez dalšího protiprávní.
Opět však připomeňme relevantní pasáž Opatření: „(…) se poskytovatelům zdravotních služeb akutní lůžkové péče nařizuje, aby omezili provádění zdravotních výkonů v rámci plánované péče (…)“. Slova „akutní lůžkové péče“ se však v Opatření nevztahují k označení formy péče, která má být omezena – to by ostatně nedávalo smysl ani s ohledem na účel Opatření, které se na akutní péči nevztahuje, jak již bylo vyloženo výše – nýbrž na označení typu poskytovatele zdravotních služeb, na něhož Opatření dopadá. Vymezuje tedy nikoli věcnou, nýbrž personální působnost Opatření.
Z citované formulace ani racionálně plynout nemůže, že by se Opatření mělo u tohoto typu poskytovatelů omezovat pouze na lůžkovou péči. V praxi nemocnice jakožto poskytovatelé akutní lůžkové péče samozřejmě disponují bohatou nabídkou ambulantních služeb. Pokud by se Opatření na ambulantní služby skutečně nevztahovalo, znamenalo by to, že nemocnice mohou omezit poskytování péče jen ve velmi úzkém rozsahu. To by však s ohledem na reálný provoz nemocnic bylo v rozporu se samotným účelem Opatření, resp. tohoto účelu by nebylo možné dosáhnout.
Spíše je proto nutné Opatření vykládat tak, že umožňuje poskytovatelům akutní lůžkové péče soustředit své kapacity co nejintenzivněji na probíhající epidemii, a to i pokud by tím bylo omezeno poskytování jiné než lůžkové péče v jejich zdravotnických zařízeních. Zejména zdravotnický personál často obsluhuje jak lůžkovou, tak i ambulantní část provozu konkrétního poskytovatele. Je-li tedy nutné soustředit lidské síly na zvládání epidemiologické situace, není takový krok možný bez současného omezení ambulantního provozu. Uvedenému výkladu koneckonců svědčí i Mimořádné opatření Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 19. března 2020, kdy se všem poskytovatelům akutní lůžkové péče přikazuje vyčlenit lůžka pro potřebu zajištění akutní lůžkové péče o pacienty s onemocněním COVID-19, a to včetně zajištění personálního zabezpečení třeba i převedením zaměstnanců z jiných pracovišť. Za stejným účelem Mimořádné opatření Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 25. března nařizuje poskytovatelům akutní lůžkové péče zřídit prostor pro triáž (třídění) pacientů a vyčlenit prostory pro léčbu pacientů s onemocněním COVID-19.
V neposlední řadě je nutné pamatovat, že i při poskytování ambulantní péče v prostorách nemocnic může a nejspíše bude docházet k šíření infekce. Pokud určitý poskytovatel bude na svém lůžkovém oddělení soustřeďovat pacienty s onemocněním COVID-19, existuje i přes veškerá hygienická a organizační opatření zvýšené riziko nákazy ve zdravotnickém zařízení takového poskytovatele. I to jsou důvody pro omezení zdravotních výkonů v rámci plánované péče. Pořád však platí, že jakákoli omezení ambulantní nebo jednodenní péče je vždy nutné zhodnotit z hlediska jejich proporcionality a potřebnosti ve vztahu k účelu Opatření.
Smysl a účel Opatření
Jaký je vlastně smysl a účel Opatření? Jak je uvedeno i v jeho odůvodnění, jde o zajištění zvláštní alokace zdrojů (personální, technické a věcné kapacity) pro řešení probíhající epidemie. Vzhledem ke zkušenostem z čínské provincie Chu-pej, z Itálie, Španělska a dalších oblastí silně zasažených epidemií COVID-19 je zjevné, že zajištění dostatečné kapacity poskytovatelů zdravotních služeb je zcela klíčovým a racionálním požadavkem. A to i za předpokladu zvýšených nákladů do budoucna, zejména očekávatelného nárůstu délky čekacích dob apod.
Posléze lze účel Opatření spatřovat i v co největším omezení srocování lidí. Ačkoli zde hovoříme o opatření obecné povahy, můžeme analogicky odkázat na účely mimořádných opatření při epidemii a nebezpečí jejího vzniku, mezi něž podle § 69 odst. 1 písm. b) zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, patří také zákaz nebo omezení styku skupin fyzických osob podezřelých z nákazy s ostatními fyzickými osobami, mj. včetně zákazu nebo omezení shromáždění, a případně i uzavření zdravotnických zařízení jednodenní nebo lůžkové péče. Omezení počtu osob, které přicházejí do zdravotnických zařízení, kde se mohou setkávat s přenašeči viru SARS-CoV-2, je zcela racionálním krokem při zvládání epidemie.
V naznačeném kontextu je Opatření přiměřeným normativním řešením aktuální situace, které mimochodem jen stvrdilo zavedená opatření některých nemocnic. Nejen že nijak neomezuje poskytování neodkladné a akutní péče, ale umožňuje i provedení výkonů plánované péče, jestliže jsou pro zdraví pacienta nezbytné. Laicky si lze představit, že ve svých důsledcích je Opatření přirovnatelné k situaci, kdy je na dveřích ordinace napsáno „pořadí pacientů určuje lékař“. I zde nejde o nic jiného než o zajištění vhodné alokace zdrojů na základě medicínské potřeby a naléhavosti. Jde o neobvyklý projev racionalizace zdravotní péče, který je ale i z hlediska nastalé mimořádné situace důvodný a proporcionální.
Závěr
Nechceme tvrdit, že postup Ministerstva zdravotnictví ČR či poskytovatelů zdravotních služeb při zvládání aktuální epidemie onemocněním COVID-19 je ve všech případech bezchybný nebo že by neměl být podroben věcnému posouzení. Některé kroky Ministerstva zdravotnictví lze jistě i z právního hlediska hodnotit jako přinejmenším nešťastně provedené. Kritika je nepochybně i za probíhající krize potřebná. Měla by však být věcně důvodná a primárně nevedena emocemi. Zvláště v situaci, kdy je významná část společnosti z pochopitelných důvodů zmatena a nepochybně vystrašena. Zachovejme proto věcný pohled. Pro zvládnutí epidemie a všech souvisejících rizik není nic důležitějšího, než aby všichni aktéři – poskytovatelé zdravotních služeb, veřejná moc i pacienti – postupovali rozumně, odpovědně a na půdorysu alespoň elementární právní jistoty.[3]
Neodkladnou péčí se rozumí péče, „jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí“ [§ 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách]. [1]
Akutní je pak taková péče, „jejímž účelem je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí“ [§ 5 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách].[2]
Příkladem může být Mimořádné opatření Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 18. března 2020, kterým se poskytovatelům zdravotních služeb nařizuje (byť s jistými výjimkami) zákaz návštěv pacientů ve zdravotnických zařízeních, ve kterých je poskytována lůžková péče. Podle odůvodnění tohoto mimořádného opatření se zákaz vztahuje i na přítomnost otců u porodu. Ve skutečnosti však jde o dvě odlišná práva pacienta. V případě přítomnosti otce u porodu hovoříme o právu pacienta (rodičky) na přítomnost osoby blízké [§ 28 odst. 3 písm. e) bod 3 zákona o zdravotních službách], které se odlišuje od práva pacienta přijímat návštěvy [§ 28 odst. 3 písm. i) zákona o zdravotních službách]. Z právního hlediska tak lze zákaz přítomnosti otců u porodu považovat za technicky pochybně provedený, nicméně právně dovoditelný.[3]
Diskuze k článku ()