Podrobnější rozbor je pak věnován české právní úpravě, zejména s ohledem na to, kdo může o poskytování zdravotní péče v závěru života rozhodovat. Také jsou stručně vymezeny právně relevantní situace, při kterých dochází k rozhodování na konci života. V závěru je pak předloženo i několik problematických okruhů, které současná právní úprava v ČR neřeší optimálně, včetně krátké úvahy de lege ferenda zohledňující požadavky Evropského soudu pro lidská práva, kterou předestřel v několika svých rozsudcích.
Úvod
Obrovský rozvoj moderní medicíny v 19. a 20. století a zejména pak v jeho druhé polovině přinesl neskonalý společenský užitek a zvýšení lidského blahobytu. Nemoci, na které dříve lidé umírali, dnes umíme bez větších obtíží léčit. Nástup vítězné medicíny ovšem s sebou přinesl i zásadní proměnu diskursu v oblasti medicínské etiky a objevení nových dilematických otázek, které souvisejí právě s uvedeným rozvojem, bez nějž by nevznikly. Zřejmě nejpalčivější nové etické problémy se objevily při rozhodovacích procesech na začátku života a na jeho samotném závěru.
Právě při rozhodováních na konci života došlo v moderním bioetickém diskursu k zásadní proměně. Nové medicínské technologie totiž uvedly do chodu „vítěznou medicínu“, při níž lze zachovat biologický život na přístrojové podpoře i v okamžiku, kdy život biografický[1] (tj. život, kdy by osoba vnímala sama sebe a měla o takovém životě jakékoliv povědomí) již dávno skončil. Nizozemský lékař Van den Berg ve své útlé, nicméně velmi průlomové publikaci z roku 1965 uvádí následující:
„[…] nová technologická síla vyžaduje nezbytně nový etický kodex. Jeho motto zní ,Lékař má povinnost ochraňovat, šetřit a prodlužovat lidský život kdykoliv, kdy taková činnost má nějaký smyslʻ.“[2]
Oproti minulosti tedy podle něj není nutné zachovávat život vždy, za jakýchkoliv okolností. Současná etika pak mluví o tomto problému jako problému dystanázie, tj. udržování při životě za okolností, kdy to již působí pacientovi pouze diskomfort, strádání a jiné újmy.[3]
Moderní medicína zapojila postupně do svého obsahu i léčbu paliativní.[4] Apel na důstojné umírání je základním principem novodobé právní úpravy v této oblasti, přičemž ovšem tento pojem může mít řadu různorodých obsahových, často i protikladných, vymezení.
V moderních právních řádech je zároveň kladen důraz na autonomii pacienta,[5] případně na zjištění jeho hodnotového a osobnostního rámce, podle nějž pak má být rozhodování vedeno. Opět je tento apel v různých právních úpravách rozváděn a zajištěn odlišným způsobem.
Nicméně je důležité vnímat, že rozhodovací procesy na konci života tvoří poměrně komplexní oblast, která v sobě nutně zahrnuje potřebu vnímat problém v jeho celistvosti, s apelem na multidisciplinární přístup. Jedná se o problém medicínský, psychologický, etický a v konečném důsledku i právní. Zejména sepětí práva a etiky je proto v této oblasti více než žádoucí a potřebné. Skutečnost, že k prolínání práva a etiky docházelo, ilustrují bohaté zahraniční zkušenosti. Řada problémů souvisejících s rozhodováním na konci života byla řešena v rámci činnosti soudů, přičemž etické názory ovlivňovaly rozhodování soudů, a naopak soudní rozhodnutí měla vliv na formování moderního medicínského diskursu.[6]
Také v tomto článku se nutně budou prolínat etické a právní úvahy, ale významnou měrou bude akcentována zejména rovina právní. Pro lepší pochopení celé problematiky se nevyhneme ani krátkému komparativnímu pohledu, kde budou uvedeny některé prvotní případy řešené v angloamerické judikatuře a dále bude analyzováno i německé právní prostředí, které právní problémy spojené s otázkami rozhodování na konci života má poměrně podrobně upravené. Stručně bude rozebrán i přístup ESLP k uvedeným otázkám, když některé judikaturou ESLP vymezené povinnosti by měly mít zásadní vliv a dopad na český právní řád. Bohužel, jak bude rozebráno níže, česká legislativa upravující procesy rozhodování na konci života apelům zmiňovaným v rozhodnutích ESLP ne zcela vyhovuje a bylo by proto vhodné provést některé legislativní změny.
Rozhodování na konci života v právní rovině zasahují jak civilněprávní oblasti, tak oblasti trestněprávní. V tomto článku se úmyslně zaměříme na civilněprávní problematiku, když trestněprávní otázky v českém právním řádu byly podrobně rozebrány v jiných publikacích.[7]
Lze jen zdůraznit, že problematika rozhodování na konci života je velmi komplexní a složitá a tento článek je tak pouhým nástinem všech problémů v dané oblasti.
1. Základní tematické okruhy v rámci rozhodování na konci života
Jaké typy a okruhy otázek spadají do právní roviny rozhodování na konci života? V tomto článku shrneme jen ty nejzásadnější, jedná se tedy pouze o příkladový, nikoliv taxativní výčet.[8] Mezi typické, právem upravované, rozhodovací procesy v rámci rozhodování na konci života můžeme zahrnout např.:
a) asistované sebeusmrcení[9] a aktivní vyžádanou eutanazii
b) terapeutickou pasivitu na konci života (ESLP) spojenou s konceptem medicínské marnosti (neadekvátností péče); sem by spadaly zejména tyto rozhodovací procesy:
- odmítnutí (život udržující) léčby ze strany pacienta;
- rozhodování o tom, zda je péče adekvátní, případně, zda se jedná o medicínsky marný (futile) či nepřínosný (non-benefical) postup a s tím související postup, spočívající v nezahájení život udržující léčby, která je medicínsky neadekvátní (withholding) nebo ukončení život udržující léčby, která je medicínsky neadekvátní (withdrawing);[10]
Toto jsou obecné rozhodovací kategorie, které lze dále specifikovat do podoblastí, jako jsou rozhodnutí o:
- specifickém omezení péče dopředu (DNR, DNI, …);
- zahájení KPR;
- odpojení od život udržujících přístrojů;
- nezapojení život udržujících přístrojů;
- zahájení paliativní péče, přičemž to je možné i v případech, kdy kurativní péče má ještě význam;
- uvedení do hluboké paliativní sedace a jiná paliativní sedace, která může uspíšit smrt (hastening death).
Problematiku eutanazie a asistovaného sebeusmrcení ponechává tento článek stranou svého zájmu,[11] a to přesto, že se jedná o významné a důležité rozhodovací procesy na konci života, jejichž právní ukotvení prochází velmi dynamickým procesem.[12] Zcela zjevné je, že v rámci tohoto vývoje je viditelný současný trend zapojit pacienty do rozhodovacího procesu o otázkách na konci života a respektovat tak jejich autonomní rozhodování.
2. Rozhodování na konci života - vymezení podstatných aspektů a terminologie
V rámci toho článku se soustředíme zejména na situace spojené s problematikou poskytování medicínsky neadekvátní péče a přechodem na péči paliativní. Tyto případy jsou totiž v medicínské praxi nejčastější a často není jejich řešení zcela uspokojivě legislativně řešeno. V ČR nepanuje v této oblasti ani terminologická shoda, a proto se pokusíme přiblížit základní aspekty rozhodování na konci života a vysvětlit terminologii, která je s tím spojena.
2.1. Odmítnutí léčby ze strany pacienta
Významný prvkem problematiky rozhodování na konci života, je uznání možnosti pacienta odmítnout navrhovanou péči. Tato možnost je již standardní součástí moderních právních řádů a je podrobně rozvedena i v judikatuře ESLP. Jedná se o vyjádření práva na sebeurčení a principu nedotknutelnosti integrity osobnosti a ochrany jejího soukromí.[13] Možnost odmítnout zdravotní péči má pacient i v případě, kdy by jeho rozhodnutí vedlo k jisté smrti. Ústavní soud ČR se v tomto smyslu jasně vyslovil např. v nálezu ze dne 18. 5. 2001, sp. zn. IV. ÚS 639/2000, kde konstatoval, že právo nebýt léčen je silnější než povinnost léčit, že v žádném případě nelze stavět lékařskou diagnózu nad právo pacienta. Podobně ESLP několikrát zdůraznil možnost svobodného odmítnutí určitého způsobu léčby kompetentním a plně svéprávným pacientem, i když takové odmítnutí povede nevyhnutelně k fatálním důsledkům.[14] Takové rozhodnutí je totiž plně v souladu s čl. 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, a jen pacient má právo rozhodnout o tom, zda se chce i nadále léčit nebo zda se rozhodne život udržující léčbu odmítnout.[15] Možnost plně odmítnout takovou léčbu plně umožňuje i česká legislativa a tento typ provedeného rozhodnutí na konci života nepřináší vážnější právní rozpory.
2.2. Péče medicínsky neadekvátní (futilní, marná)
Koncept medicínsky marného postupu či péče, která je nadále neadekvátní, a tudíž její poskytování není vhodné a je marné, je jedním z nejproblematičtějších konceptů při rozhodování na konci života.[16] V zahraničí proto existují odborné publikace, které jsou tomuto tématu v medicínské, etické i právní oblasti věnovány.[17] Samotné pojetí marnosti v medicíně prochází určitým pozvolným vývojem, zejména v USA se ujasněním tohoto konceptu zabývala celá řada právních sporů.[18] Lze říci, že původní kvantitativní přístup (rozhodujícím faktorem byla pravděpodobnost úspěšnosti daného postupu) byl postupně nahrazen spíše kvalitativním přístupem (tj. rozhodujícím faktorem se stala kvalita života pacienta a jako marnou byla shledávána léčba vedoucí k nežádoucím stavům), až nakonec, i v důsledku právních intervencí, došlo k procedurálnímu přístupu vnímání marné péče. Ani to však není konečný stav diskuse, často se nyní spíše mluví o léčbě prospěšné či neprospěšné pro pacienta.[19]
Jestliže se postup jeví nadále jako postup, který z medicínského hlediska postrádá smysl, nabízí se dvě obecné základní verze redukování léčby, nezahájení určitých život udržujících postupů nebo ukončení takovýchto postupů.[20] Z etického hlediska bývají tradičně považovány za morálně ekvivalentní, byť existují jisté výjimky v odborné literatuře,[21] které tento názor problematizují. Dominující diskurs ovšem považuje obě jednání za eticky shodně hodnocená. V některých právních řádech ovšem jim ovšem rovnocenné posouzení není přiznáno.[22] S oběma reduktivními přístupy však bývá spojováno zahájení nebo rozšíření poskytování paliativní péče. O nezahájení život udržující péče nebo o jejím ukončení lze rozhodovat i dopředu a v řadě životních situací je to i vhodné. Pokud je pacient kompetentní, pak je nutné tuto limitaci řešit s ním, pokud tomu tak není, pak s jeho zástupci.[23]
V každém případě je třeba mít na paměti, že jedním ze základních kritérií při posuzování omezení péče je kvalita života pacienta. Ačkoliv tradičně bývala posuzována pouze ve spojení se zdravím, měli by mít lékaři na paměti, že kvalita života[24] je koncept spojený se subjektivními hodnotami každého člověka, se smyslem jeho bytí a jeho existenciálními preferencemi. Hodnotová struktura pacienta může být a často bývá odlišná od ošetřujícího lékaře.
Dále čtěte zde:
http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/202/163
No 2 (2020): Časopis zdravotnického práva a bioetiky
[1] RACHELS, James. The End of Life. Euthanasia and Morality. New York: Oxford University Press, 1986, s. 24 an.
[2] BERG, Jan H. van den. Medical Power and Medical Ethics. New York: Norton, c1978, s. 63.
[3] KUŘE, Josef. Co je eutanazie: studie k pojmu dobré smrti. Praha: Academia, 2018, s. 84.
[4] WHO definuje paliativní péči jako přístup, který zlepšuje kvalitu života pacientů (dospělých a dětí) a jejich rodin, kteří čelí problémům spojeným s život ohrožujícími nemocemi. Předchází a zmírňuje utrpení včasnou identifikací, správným hodnocením a léčbou bolesti a dalších problémů, ať už fyzických, psychosociálních nebo duchovních. WHO. Palliative Care. [cit. 2020-08-20]. Dostupné z: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care.
[5] K problematice pojetí autonomie v současné bioetice srovnej kupř. KUŘE, Josef. Koncept autonomie v medicíně. Filosofický časopis. 2014, Vol. 62, No. 6, s. 895–908, nebo DOLEŽAL, Adam. Pojetí autonomie v moderní bioetice a jeho dopady na teorii informovaného souhlasu. Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2019, Vol. 9, No. 1, s. 1–26.
[6] Srov. rozhodovací praxi níže v tomto článku.
[7] DOLEŽAL, Adam. Eutanazie a rozhodnutí na konci života: právní aspekty. Praha: Academia, 2017, s. 217 an., KREJČÍKOVÁ, Helena. Ukončování léčby pacienta a trestní odpovědnost lékaře. Praha: Galén, c2014, s. 25 an., STOLÍNOVÁ, Jitka – MACH, Jan. Právní odpovědnost v medicíně. Praha: Galén, c1998, s. 282 an.
[8] Je jasné, že jednotlivé výše uvedené procesy jsou často blízce propojené. Např. rozhodnutí o neadekvátnosti další léčby a zjištění, že pokračování v kurativní péči je medicínsky marným postupem, je spojeno s možným rozhodováním o limitaci budoucí léčby a je také předpokladem pro rozhodování o nezahájení nebo ukončení život udržující léčby. Odpojení od život udržujících přístrojů je jedním z typů ukončení život udržující léčby, nicméně je zde budeme rozebírat jako speciální druh. A takových propojení je více.
[9] Termín asistované sebeusmrcení je přesnější a lépe odráží etické konotace daného postupu. Taková lingvistická distinkce se odráží i v jiných zemích, např. v německém jazyce, kde je upřednostňováno Suizidum před Selbstmord. V českém právním prostředí by však zřejmě bylo nutné vycházet ze současného stavu právní úpravy v trestním zákoníku, a pokud by byl přijímán zákon regulující asistované sebeusmrcení, zřejmě by se musel užít termín asistovaná sebevražda.
[10] KUŘE, Josef. Co je eutanazie: studie k pojmu dobré smrti, s. 93.
[11] Opět lze odkázat na některé publikace, zabývající se podrobně touto právní problematikou v ČR, zejména KREJČÍKOVÁ, Helena. Ukončování léčby pacienta a trestní odpovědnost lékaře; DOLEŽAL, Adam. Eutanazie a rozhodnutí na konci života: právní aspekty; MILFAIT, René. Etické aspekty rozhodování v péči o nevyléčitelně nemocné a umírající: souvislosti lidských práv a náboženských tradic. Praha: Národohospodářský ústav Josefa Hlávky, 2019; na Slovensku např. VOZÁR, Jozef. Eutanázia: právne aspekty. Pezinok: Formát, 1995, nebo k asistované sebevraždě KERECMAN, Peter. Eutanázia, asistovaná samovražda: právne aspekty. Bratislava: Eurounion, 1999. Všechny tyto publikace samozřejmě nereagovaly na některé poslední změny v zahraničí, které se v této souvislosti odehrály.
[12] Srovnej kupř. nový legislativní přístup v Portugalsku a na Novém Zélandu k aktivní eutanazii a k aktivnímu sebeusmrcení v Německu. S ohledem na důraz na autonomii a princip sebeurčení v rozhodování na konci života lze zmínit posun v judikatuře německého Spolkového ústavního soudu, zejména pak v jeho rozhodnutí z 26. 2. 2020 (Urteil des Zweiten Senats vom 26. Februar 2020, 2 BvR 2347/15, 2 BvR 651/16, 2 BvR 1261/16, 2 BvR 1593/16, 2 BvR 2354/16, BvR 2527/16). Zde Spolkový ústavní soud z principu respektu k lidské důstojnosti a k autonomii osob dovodil, že lidské osoby mají právo na sebeurčení i při rozhodování otázek týkajících se jejich vlastní smrti.
[13] Z mnoha publikací srovnej kupř. rozbor v TĚŠINOVÁ, Jolana – DOLEŽAL, Tomáš – POLICAR, Radek. Medicínské právo. 2. vydání. Praha: C. H. Beck, 2019, s. 105 an.
[14] Např. Pretty v. Spojené Království, stížnost č. 2346/02, 29. 4. 2002, bod 63, nebo Moskevští Svědci Jehovovi a další v. Rusko, stížnost č. 302/02, 10. 6. 2010, bod 136.
[15] Podrobněji MALÍŘ, Jan – DOLEŽAL, Tomáš. Evropská úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod a zdravotnictví: současný stav a perspektivy. Praha: Wolters Kluwer, 2016, s. 70 an.
[16] Spočívá to i v tom, že zde dochází k jakési proměně filosofie poskytované péče – zatímco v běžné kurativní péči jsou základní cíle odstranění bolesti a jiných symptomů způsobených bolestí, částečná nebo celková obnova funkcí organismu a prodlužování života, v péči na konci života může být poslední cíl potlačován, právě proto, že postrádá smysl. Srovnej RANDALL, Fiona – DOWNIE, Robin S. The Philosophy of Palliative Care: Critique and Reconstruction. New York: Oxford University Press, 2006, s. 97 an.
[17] ZUCKER, Marjorie B. – ZUCKER, Howard D. Medical Futility and the Evaluation of Life-sustaining Interventions. New York: Cambridge University Press, 1997, RANDALL, Fiona – DOWNIE, Robin S. The Philosophy of Palliative Care: Critique and Reconstruction, v Německu např. MÖLLER, Tina. Die Indikation lebenserhaltender Massnahmen. Baden-Baden: Nomos, 2010.
[18] Pro ucelený přehled sporů v USA týkající se marné péče srov. DOLEŽAL, Adam. Marná léčba (futile care) v judikatuře soudů ve Spojených státech amerických. 21. 12. 2015 [cit. 2020-09-01] Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/marna-lecba-futile-care-v-judikature-soudu-ve-spojenych-statech-americkych. Případně srov. přehled judikatury na medicínsky futilní péči: Medical Futility & Non-Beneficial Treatment Cases. [cit. 2020-09-01] Dostupné z: http://www.thaddeuspope.com/futilitycases.html.
[19] SLÁMA, Ondřej. Lze objektivně vymezit, která léčba je u nevyléčitelně nemocného pacienta „marná“? In: ČERNÝ, David – DOLEŽAL, Adam (eds). Smrt a umírání: etické, právní a medicínské otazníky na konci života. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2013, s. 221.
[20] KUŘE, Josef. Co je eutanazie: studie k pojmu dobré smrti, s. 93.
[21] Viz např. URSIN, Lars Ø. Withholding and Withdrawing Life-Sustaining Treatment: Ethically Equivalent? American Journal of Bioethics. 2019, Vol. 19, No. 3, s. 10–20, nebo GLICK, Shimon – JOTKOWITZ, Alan. We Reject the “Equivalence Thesis”. The American Journal of Bioethics. 2019, Vol. 19, No. 3, s. 53–54.
[22] Tak je tomu i například v českém právním řádě v souvislosti s problematikou dříve vyslovených přání. Srov. DOLEŽAL, Adam. Eutanazie a rozhodnutí na konci života: právní aspekty. Praha: Academia, 2017, s. 238.
[23] Podrobněji k tomu viz dále v tomto článku.
[24] Podrobněji k pojmu kvalita života srovnej kupř. KAASA, Stein – LOGE, Jon H. Quality of Life in Palliative Medicine: Principles and Practice. In: CHERNY, Nathan – FALLON, Marie – KAASA, Stein – PORTENOY, Russell – CURROW, David C. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 5th ed. New York: Oxford University Press, 2015, s. 1198 an.
Diskuze k článku ()