Zakotvení rozhodování zdravotních pojišťoven o nárocích pojištěnců
Článek přibližuje vývoj zakotvení rozhodování zdravotních pojišťoven a jeho navrhovanou podobu, kterou Poslanecká sněmovna projednala v prvním čtení.
Soudy ve správním soudnictví již před pár lety dovodily, že pojišťovna při rozhodování o žádosti pojištěnce o úhradu zdravotní služby z veřejného zdravotního pojištění „zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem“ a je při něm „vázána mimo jiné i správním řádem, neboť v daném řízení vystupuje v pozici správního orgánu.“[1]
Pojištěnec může například žádat svou zdravotní pojišťovnu o úhradu léčby, zdravotnických prostředků nebo lázeňské péče. Současně v České republice provádí veřejné zdravotní pojištění celkově sedm zdravotních pojišťoven.[2] Přičemž správní řád mnohdy nelze na toto rozhodování bezvýjimečně aplikovat, například z důvodu naléhavosti věci. Je proto jistě žádoucí, aby byl jejich postup při rozhodování o nárocích pojištěnců z veřejného zdravotního pojištění jednotný a do jisté míry i zjednodušený.
K zakotvení procesního rozhodování zdravotních pojišťoven o nárocích pojištěnců přispěla už v roce 2017 tehdejší veřejná ochránkyně práv Mgr. Anna Šabatová, Ph.D. Úkolem veřejného ochránce práv je, kromě jiného, chránit osoby před nesprávným jednáním úřadů nebo jejich nečinností. Zjistí-li pochybení úřadu, vydá zprávu o šetření, případně doporučí opatření k nápravě.[3]
Na tato oprávnění pak navazují další, tzv. zvláštní oprávnění, která může ochránce využít zejména v případě zjištění systémových nedostatků ve správní praxi nebo v právních předpisech. V obecné rovině může ochránce doporučit vydání, změnu nebo zrušení zákona, jiného právního předpisu a vnitřního předpisu.
Veřejná ochránkyně práv Mgr. Anna Šabatová, Ph.D., vydala ve výroční zprávě o činnosti veřejné ochránkyně práv za rok 2017 legislativní doporučení, jelikož je třeba speciálně upravit procesní postup pro správní řízení o žádostech pojištěnců. Doporučila proto Poslanecké sněmovně ČR, aby požádala vládu o předložení návrhu změny zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“).[4]
V návaznosti na to byl tento bod zařazen do Plánu legislativních prací vlády na rok 2019 a Ministerstvo zdravotnictví připravilo návrh změny zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „návrh zákona“)[5]. Jedním z cílů návrhu zákona je tedy upravit rozsah situací, které jsou předmětem přezkoumávání naplnění podmínek pro úhradu zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění, a stanovit podrobnosti tohoto přezkoumávání.[6] V polovině roku 2020 vláda text změny zákona schválila a Poslanecká sněmovna ho v současnosti projednala v prvním čtení.
Pochybnosti o vedení správního řízení ve věcech úhrad v minulosti vyslovil i třetí senát Nejvyššího správního soudu. Za problematickou považoval zejména absenci některých znaků rozhodnutí, měl pochybnosti například o vedení správního řízení (ve smyslu správního řádu), definici odvolacího orgánu, vymezení okruhu účastníků a zastoupení.[7]
Zákonodárce tak chce reagovat na nejednotnou praxi zdravotních pojišťoven a vývoj judikatury ve správním soudnictví. Za nejpodstatnější změny, které má připravovaný návrh zákona v oblasti rozhodování zdravotních pojišťoven zavést, považuji stanovení výčtu nároků pojištěnců, které zdravotní pojišťovna posuzuje před poskytnutím zdravotních služeb. Zde bych zejména uvedla, že jedním z nároků je i mimořádná úhrada zdravotních služeb dle § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Návrh zákona mimo jiné stanoví, že návrh na posouzení nároku podává pojištěnec nebo k tomu příslušný poskytovatel. V případě plného vyhovění návrhu vydá zdravotní pojišťovna bezodkladně souhlas[8] s poskytnutím zdravotních služeb jako hrazených a oznámí jej tomu, kdo návrh podal.
Nevyhoví-li zdravotní pojišťovna návrhu vydáním souhlasu nebo souhlas nevydá do 15 dnů ode dne doručení návrhu na posouzení návrhu, rozhodne o návrhu ve správním řízení. Účastníkem tohoto správního řízení je pouze pojištěnec. Poskytovatel zdravotních služeb je povinen pojištěnci a zdravotní pojišťovně poskytnout součinnost. V případě, že návrh podal poskytovatel, oznamuje zdravotní pojišťovna rozhodnutí i poskytovateli. Návrh zákona pak předvídá, že v případě plného vyhovění návrhu pojištěnce nejsou proti tomuto rozhodnutí přípustné odvolání, obnova řízení ani přezkumné řízení.
Zdravotní pojišťovna pak má zřídit alespoň jednu revizní komisi. Návrh zákona zakotví její složení a stanoví, kdy revizní komise rozhoduje o odvoláních proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny.
Přestože lze mít k uchopení některých institutů správního řízení výhrady a uvažovat o zakotvení i dalších procesních odchylek, současně je zřejmé, že tyto oblasti je nutné zakotvit do právní úpravy pro budoucí rozhodování zdravotních pojišťoven, a případně i soudů ve správním soudnictví. Ve svém důsledku by tato změna právní úpravy měla vést ke sjednocení a zkvalitnění procesů v rámci vedení správního řízení všech zdravotních pojišťoven.
[1] Rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. září 2013, č. j. 4 Ads 134/2012-50 a rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 22. března 2016, č. j. 3 Ad 20/2014-69.
[2] Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR svůj postup ve věcech řízení o žádostech pojištěnců shrnuje zde: https://www.vzp.cz/o-nas/informace/spravni-rizeni/spravni-rizeni-zdravotni-pece.
[3] Zákon č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů.
[4] Výroční zpráva o činnosti veřejné ochránkyně za rok 2017 [online]. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv, str. 10 [cit. 2021-01-19]. Dostupná z:
[5] Jedná se zejména o ustanovení § 19 a násl. návrhu zákona. Návrh a související materiály jsou dostupné zde: https://apps.odok.cz/veklep-detail?p_p_id=material_WAR_odokkpl&p_p_lifecycle=0&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=3&_material_WAR_odokkpl_pid=ALBSBJWGU5LS&tab=detail.
[6] Dalšími cíli návrhu zákona je upravit úhradovou regulaci ortodontických výkonů a stomatologických a ortodontických výrobků, upravit úhradové skupiny zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz, zjednodušit a zvýšit transparentnost vstupu léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění, a to zejména v oblasti vysoce inovativních léčivých přípravků a léčivých přípravků pro vzácná onemocnění a úprava dalších oblastí veřejného zdravotního pojištění, které vycházejí z aplikační praxe.
[7] Usnesení Nejvyššího správního soudu ze dne 27. února 2019, č. j. 3 Ads 166/2018-49. Nejvyšší správní soud se později zabýval odvolacím orgánem, poučením účastníka o možnosti podat opravný prostředek ke zdravotní pojišťovně samotné, opravným prostředkem a rozhodnutí o něm. Viz rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 14. května 2020, č. j. 6 Ads 58/2020-47.
[8] Přičemž souhlas není správním rozhodnutím.
Další články
DPH při dovozu zboží přes jiný stát EU: kde vzniká daňová povinnost
Jak se uplatňuje DPH při dovozu zboží z třetích zemí přes jiný stát EU než je místo skutečné spotřeby a jaké povinnosti mají dovozce a konečný odběratel? Rozhodující pro DPH není místo dovozu, ale místo skutečné spotřeby.
Možnosti využití AI v právní praxi
Dnes budu hovořit o tom, jakým způsobem využívám umělou inteligenci při své právní praxi. Proberu jednotlivé nástroje, které lze použít, a také standardní postup k docílení správného výsledku. Ještě před tím je možná dobré se zeptat, proč bychom právě umělou inteligenci měli používat.
Evropská komise představila návrh nových pokynů pro posuzování fúzí
Evropská komise dne 30. dubna 2026 zveřejnila návrh nových pokynů pro posuzování fúzí („Merger Guidelines“, dále jen „Pokyny“). Jedná se o nejrozsáhlejší revizi evropských pravidel pro kontrolu spojování soutěžitelů za posledních dvacet let.
Švarcsystém pod drobnohledem inspekce práce
Co odhalily kontroly inspekce práce v letech 2024–2025? Pokuty v milionech, neohlášené kontroly a sektory, kde inspektoři hledají nejčastěji.
Autonomní zbraňové systémy: Kdo odpovídá za chybu?
Autonomní zbraňový systém může po aktivaci sám vyhledat objekt odpovídající předem nastavenému cílovému profilu a použít proti němu sílu. Člověk přitom nemusí předem znát konkrétní cíl, přesné místo ani okamžik zásahu. Právě tím se takový systém liší od běžného dálkově ovládaného dronu, u něhož konkrétní cíl zpravidla vybírá operátor. Právní otázka tedy nezní, zda o likvidaci cíle „rozhodl“ stroj, ale kdo rozhodl o vývoji, nastavení a nasazení systému, jaké měl informace a zda mohl jeho působení ovlivnit.
