První část článku si můžete přečíst zde.
3.2 Rozpor mezi vůlí pacienta a jeho blízkých
Pomineme-li výše uvedené výkladové nejasnosti české právní úpravy, může být dále problematická situace, kdy s ohledem na náboženské přesvědčení dochází k rozporu mezi postojem rodiny pacienta a dalších osob blízkých a obsahem dříve vysloveného přání. Někdy může dokonce dojít k rozporu i mezi jednotlivými rodinnými příslušníky pacienta navzájem.
Obecně platí, že pokud se pacient[1] nachází ve stavu, kdy není schopen udělit informovaný souhlas k provedení zdravotního zákroku, lze takový zákrok provést pouze na základě tzv. zástupného souhlasu, nejde-li o poskytnutí péče, kterou lze poskytnout i bez souhlasu (např. neodkladná péče nebo zákroky, které lze poskytnout pacientovi ohrožujícímu své okolí apod.).
Problematiku zástupného souhlasu u těchto osob řeší ustanovení § 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách, které uvádí, že pokud nemůže pacient s ohledem na svůj zdravotní stav vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb, vyžaduje se souhlas osob v následující posloupnosti: (1) osoby určené pacientem při přijetí do péče; (2) manžel nebo registrovaný partner; (3) rodiče; (4) jiná svéprávná blízká osoba, pokud je známa.
V této souvislosti je nutné rovněž upozornit na existenci paralelní úpravy týkající se zásahů do integrity člověka obsažené v občanském zákoníku. Ten v § 98 odst. 1 upravuje situaci, kdy člověk nemůže udělit souhlas pro neschopnost projevit vůli, nicméně pořadí jednotlivých osob oprávněných udělit zástupný souhlas je upraveno odlišně, a to tak, že se vyžaduje souhlas (1) přítomného manžela; (2) přítomného rodiče; (3) přítomné jiné osoby blízké; (4) manžela; (5) rodiče; (6) jiné osoby blízké, pokud je lze bez obtíží zjistit a zastihnout; (7) jiné přítomné osoby, která o dotčenou osobu osvědčí mimořádný zájem.
Pořadí osob oprávněných udělit zástupný souhlas obsažené v obou právních úpravách tak není stejné. Jsem však toho názoru, že by se na oblast zdravotních služeb měl použít zákon o zdravotních službách jako lex specialis, který navíc více zohledňuje autonomii vůle jednotlivce, jelikož jako první osobu v pořadí určuje osobu, který si pacient sám zvolil, a to bez ohledu na její příbuzenský vztah.
Pokud se tedy pacient nachází ve stavu neumožňujícím udělení informovaného souhlasu, musí být obecně léčba prováděna na základě zástupného souhlasu k tomu oprávněných osob. Právní úprava však výslovně neupravuje situaci, kdy by mohl mít zástupce jiný názor, než měl pacient v dříve vysloveném přání. V praxi si přitom lze představit situaci, že například pacient s ohledem na své náboženské přesvědčení platně učiní dříve vyslovené přání, že si nepřeje být léčen krevními transfuzemi, nicméně jeho rodiče, kteří jsou katolíci, k takové léčbě udělí zástupný souhlas. Nebo si lze představit situaci, kdy si pacient přál být za určitých okolností odpojen od přístrojů zabezpečujících životní funkce, přičemž část jeho příbuzných s odpojením, s ohledem na své náboženské přesvědčení, nesouhlasí. O tom, že se jedná o reálné situace, které se mohou v praxi vyskytovat, svědčí také případ Lambert proti Francii,[2] v němž ESLP řešil případ týkající se rozhodnutí o zastavení výživy a hydratace pacienta nacházejícího se v chronickém vegetativním stavu. Proti odpojení od přístrojů byli rodiče a dva z osmi sourozenců pacienta, odpojení naopak požadovala manželka, která přitom vycházela z dřívějšího přání pacienta. Co má mít v takovýchto situacích přednost a jak mají lékaři postupovat?
Jednoznačnou odpověď na tuto otázku nedává podle mého názoru ani zákon o zdravotních službách, ani Úmluva. První možný závěr je ten, že dříve vyslovené přání má za všech okolností přednost před zástupným souhlasem, neboť se jedná o vůli projevenou přímo osobou, do jejíž integrity se má zasáhnout. Tento závěr však dle mého názoru není zcela jednoznačný, neboť ani Úmluva nestanoví bezpodmínečnou závaznost dříve vysloveného přání, jelikož čl. 9 uvádí pouze to, že na dříve vyslovené přání „bude brán zřetel.“ Český zákon o zdravotních službách se nicméně k závaznosti dříve vysloveného přání nijak nevyjadřuje, proto mohou vznikat výše popsané výkladové nejasnosti. V praxi přitom v některých smluvních státech skutečně dříve vyslovené přání není bezpodmínečně závazné, což znamená, že se lékař od něho může v odůvodněných případech odchýlit.[3] Ve prospěch přednosti dříve vysloveného přání naopak svědčí skutečnost, že podle některých autorů představuje specifický druh tzv. předběžného prohlášení podle § 38 občanského zákoníku, které je závazné.[4]
Dalším způsobem řešení kolize mezi vůlí osob blízkých a dříve vysloveného přání je podpůrné použití občanského zákoníku, který § 101 stanovuje, že pokud má být zasaženo do integrity člověka neschopného úsudku způsobem zanechávajícím trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro jeho život nebo zdraví, lze zákrok provést jen s přivolením soudu. Podle § 102 občanského zákoníku může soud přivolit k zákroku tehdy, je-li osobě podle rozumného uvážení k prospěchu, po jejím zhlédnutí a s plným uznáváním její osobnosti.[5]
O tom jaký postup bude ve výsledku zvolen, by tedy rozhodoval soud, který by měl v rámci rozumného uvážení a v souladu s principem proporcionality přihlédnout také k náboženskému přesvědčení dotčeného pacienta.
Tato interpretace však sebou nese významné úskalí – pokud bychom totiž připustili, aby se citované ustanovení občanského zákoníku použilo i na zásahy do integrity prováděné v režimu zákona o zdravotních službách, tak by toto ustanovení v podstatě zcela popíralo smysl dříve vysloveného přání. Podle občanského zákoníku má totiž soud přivolit k zásahu zanechávajícímu trvalé, neodvratitelné či vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro život a zdraví, což budou téměř vždy zákroky prováděné na vážně nemocném pacientovi nacházejícím se ve stavu neschopnosti udělit informovaný souhlas. V případě takové interpretace by tedy soud měl vždy rozhodovat o přivolení k provedení zákroku, což by však vylučovalo použití dříve vysloveného přání, byť by bylo pacientem platně učiněné. Stejně tak by v případě postupu podle občanského zákoníku postrádalo ve většině případů smysl udělování zástupného souhlasu okruhem osob vymezených v zákoně o zdravotních službách, neboť by k němu bylo vždy potřeba ještě přivolení soudu.
Česká právní úprava tedy v současnosti podle mého názoru nedostatečně řeší vztah speciálního zákona o zdravotních službách a obecného občanského zákoníku. Dále však i samotný zákon o zdravotních službách nedostatečně upravuje situaci, kdy by došlo k rozporu mezi osobou oprávněnou udělit zástupný souhlas a obsahem dříve vysloveného přání. Obě situace přitom ve výsledku ovlivňují léčbu poskytovanou pacientovi, který v dané chvíli o sobě není schopen rozhodovat, a ve vybraných případech také mohou zasahovat do jeho náboženského přesvědčení či přesvědčení jeho blízkých. Proto by měl být podle mého názoru de lege ferenda tento konflikt jednoznačně řešen.
Osobně se domnívám, že by v zásadě mělo vždy převážit platně učiněné dříve vyslovené přání pacienta, neboť se jedná o osobu, do jejíž integrity má být zasaženo. Navíc podmínky pro udělení dříve vysloveného přání v České republice jsou stanoveny natolik přísně, že je výrazně limitovaná možnost zneužití tohoto institutu. Naopak je předpoklad, že pokud už pacient dříve vyslovené přání platně učiní, tak se jedná o situaci, na které mu skutečně mimořádně záleží.
Pokud nicméně nastane situace, že jsou o obsahu dříve vysloveného přání pochybnosti, měl by o dalším postupu rozhodovat soud, jak ostatně předpokládá i obecná právní úprava obsažená v občanském zákoníku. V této souvislosti lze poukázat na již zmiňovaný případ řešený ESLP ve věci Lambert proti Francii, ve kterém ESLP posuzoval souladnost postupu vnitrostátních orgánů s EÚLP prostřednictvím následujících kritérií - zda je ve vnitrostátním právu a praxi zakotven regulační rámec slučitelný s požadavky EÚLP, zda byla zohledněna přání dotčené osoby vyjádřená v minulosti, přání jejích blízkých osob, jakož i názor zdravotnického personálu, a konečně zda bylo možné obrátit se na soudy, jestliže vzniknou pochybnosti o tom, jaké je nejlepší řešení v zájmu pacienta.[6]
4. Závěr
Veškeré zásahy do fyzické integrity pacienta musí být prováděny s jeho svobodným a informovaným souhlasem. V případě, že pacient není v době zdravotního zákroku ve stavu, kdy by mohl vyjádřit svůj souhlas či nesouhlas s danou léčbou, je potřeba přihlížet k dříve vyslovenému přání učiněnému pro tento případ. Je přitom nesporné, že do rozhodování pacienta o své integritě, včetně dříve vysloveného přání, se promítá jeho hodnotová orientace, která je významně ovlivňována také jeho náboženským přesvědčením.
Cílem příspěvku bylo poukázat na některé specifické aspekty institutu dříve vysloveného přání v České republice, a to i s ohledem na náboženské přesvědčení pacienta, které může narážet na náboženský či jiný světonázor jeho rodiny a dalších osob blízkých. V příspěvku bylo dále rozvedeno, proč jsou podmínky pro platné učinění dříve vysloveného přání v České republice poměrně přísné a příspěvek se zabýval rovněž problematikou ukončování života formou odpojení od přístrojů zabezpečujících životní funkce.
Příspěvek se dále podrobněji zaměřil na problematické situace, kdy s ohledem na náboženské přesvědčení dochází k rozporu mezi postojem rodiny pacienta a obsahem dříve vysloveného přání nebo k rozporu mezi jednotlivými rodinnými příslušníky pacienta navzájem. Do budoucna by přitom bylo vhodné, aby byl řešen vztah právní úpravy obsažené v zákoně o zdravotních službách a obecné právní úpravy v občanském zákoníku, a dále situace, kdy by došlo k rozporu mezi osobou oprávněnou udělit zástupný souhlas a obsahem dříve vysloveného přání.
Text vznikl jako výstup konference Církev a stát, která byla pořádána Právnickou fakultou Masarykovy univerzity, a byl publikován též v oficiálním sborníku příspěvků z této konference.
Literatura
- BERG, Jessica W. et al. Informed consent: legal theory and clinical practice. Oxford University Press, 2001, 340 s. ISBN 0-19-512677-7.
- ČERNÝ, David. Aktivní a pasivní eutanazie: teoretická perspektiva. I. část. Časopis zdravotnického práva a bioetiky, 2016, roč. 6, č. 2, s. 1–19.
- GIERTL, Adam. Eutanázia – právo na smrť? [online], Právo a medicína, 30. 8. 2009 [cit. 10. 11. 2017]. Dostupné z: http://www.pravo-medicina. sk/aktuality/18/eutanazia—pravo-na-smrt
- KOUBOVÁ, Michaela. Dříve vyslovená přání: první krůček k tomu, aby závěr života vypadal podle našich představ. [online] Zdravotnický deník, 28. 6. 2015 [cit. 29. 9. 2017]. Dostupné z: http://www.zdravotnickydenik.cz/2015/06/drive-vyslovena-prani-prvni-krucek-k-tomu-aby-zaver-zivota-vypadal-podle-nasich-predstav
- PETERKOVÁ, Helena. Dříve vyslovená přání (komparace z pohledu německé a španělské právní úpravy). Zdravotnictví a právo, roč. 2010, č. 4, s. 2–7.
- PETERKOVÁ, Helena. Previously Expressed Wishes In The Czech Republic – A Missed Chance Of The Czech Legislator. Medicine and Law, 2013, vol. 32, s. 429–440.
[1] Pro zjednodušení budu v příspěvku mluvit pouze o dospělém a svéprávném pacientovi, nikoli o pacientech nezletilých či s omezenou svéprávností, u nichž je udělování informovaného souhlasu složitější.
[2] Rozsudek ESLP ve věci Lambert a ostatní proti Francii ze dne 5. 6. 2015, stížnost č. 46043/14.
[3] H. Peterková v této souvislosti zmiňuje například španělskou právní úpravu, podle níž se lékař se od dříve vysloveného přání může odchýlit, přičemž tento svůj postup musí zaznamenat do zdravotnické dokumentace, včetně vysvětlení, proč tak učinil. PETERKOVÁ, Helena. Dříve vyslovená přání (komparace z pohledu německé a španělské právní úpravy). Zdravotnictví a právo, roč. 2010, č. 4.
[4] KOUBOVÁ, Michaela. Dříve vyslovená přání: první krůček k tomu, aby závěr života vypadal podle našich představ. [online] Zdravotnický deník, 28. 6. 2015 [cit. 29. 9. 2017]. Dostupné z: http://www.zdravotnickydenik.cz/2015/06/drive-vyslovena-prani-prvni-krucek-k-tomu-aby-zaver-zivota-vypadal-podle-nasich-predstav
[5] § 101–102 občanského zákoníku
[6] Rozsudek ESLP ve věci Lambert a ostatní proti Francii ze dne 5. 6. 2015, stížnost č. 46043/14.
Diskuze k článku ()