O udělení informovaného souhlasu k poskytování zdravotních služeb nezletilým nalezneme jen velmi kusé informace[1]. A to přesto, že právě udělení informovaného souhlasu nezletilým dítětem činí v praxi problémy. Tato situace se netýká pouze ČR, ale již v minulosti se většina vyspělých států byla nucena touto problematikou zabývat a přijmout odpovídající řešení[2]. V rámci České republiky nikdy významná debata o problematice udělení informovaného souhlasu nezletilým neproběhla a situaci komplikuje i relativně nejasný vztah některých ustanovení zákona o zdravotních službách a občanského zákoníku.
1. PROBLEMATIKA POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB NEZLETILÝM[3] – VYMEZENÍ PROBLÉMU[4]
Již minuly doby, kdy byl nezletilý při právních jednáních až do nabytí zletilosti plně odkázán na své rodiče[5]. V průběhu času nejenže byla postupně snižována hranice zletilosti[6], ale i u samotných nezletilých byla přiznávána čím dál vyšší míra autonomie při vlastním rozhodování. Tak řada mezinárodních dokumentů a doporučení[7] plédovala nejen po přiznání tzv. participačních práv nezletilých, ale také po přiznání zvýšené možnosti samostatného rozhodování v závislosti na vyspělosti jedince.
Pro poskytování zdravotních služeb nezletilým je tento trend zvýšeného respektu k autonomnímu rozhodování nezletilých velmi důležitý, ale vzhledem k obtížnosti rozhodování v souvislosti se zásahy do integrity při poskytování zdravotní péče, představuje velmi obtížně uchopitelnou materii. I u zletilých osob je totiž v odborné literatuře diskutována schopnost autonomního rozhodování v souvislosti s poskytováním zdravotní péče[8]. U nezletilých je tato schopnost ještě komplikovanější a souvisí s rozumovou a volní vyspělostí konkrétního jedince. Je pravda, že zákonodárci se často snaží zjednodušit problematiku posuzování schopnosti nezletilých k určitým právním jednáním prostřednictvím nastavení věkových hranic. Tyto hranice jsou ale značně arbitrární a v širším měřítku neexistuje shoda na tom, od jakého roku má být nezletilý posuzován jako svéprávný (byť omezeně)[9]. S ohledem na tuto nejednotnost byly provedeny empirické studie, které měly pomoci při stanovení věkové hranice, od níž by mohli být nezletilí považováni za kompetentní (svéprávné) k určitému právnímu jednání. Schopnost nezletilého činit samostatná rozhodnutí může být definována za pomocí čtyř kritérií: 1) schopnosti vyjádřit volbu (expressing a choice); 2) schopnosti porozumění (understanding); 3) schopnosti rozvažování (reasoning) a konečně i 4) schopnosti zhodnocení důsledků rozhodnutí (appreciation)[10]. Několik studií pak bylo zaměřeno konkrétně na schopnost nezletilých činit rozhodnutí v oblasti poskytování zdravotní péče[11]. Při poskytování zdravotní péče se ovšem jako velmi problematická jeví skutečnost, že při hledání hranice pro přiznání schopnosti nezletilého se samostatně rozhodovat v určité medicínské záležitosti, musí být vyvažován respekt k autonomii nezletilého také ochranou pacienta jako vulnerabilní osoby[12]. Současně je nutno si uvědomit, že při poskytování zdravotních služeb je schopnost nezletilého činit rozhodnutí daleko více situačně podmíněna, než v případě jiných právních jednání[13]. To znamená, že pro posouzení schopnosti nezletilého činit relevantní rozhodnutí je důležitá nejen schopnost činit rozhodnutí, ale také okolnosti, za nichž má být rozhodnutí učiněno (nemoc, stres, rizika, vliv další osoby, atp.). Schopnost činit rozhodnutí je tedy podstatná, nikoliv však dostačující podmínka pro to, abychom označili nezletilého za svéprávného pro dané jednání[14].
Většina provedených studií ukazuje, že nezletilí nabývají schopnosti činit nezbytná rozhodnutí již v relativně nízkém věku. Například Weithorn a Capmbell tvrdí, že i 9leté děti jsou schopné se informovaně rozhodnout a vyjádřit své preference ve vztahu ke zdravotní péči[15]. Schopnost 14letých dětí činit rozhodnutí v oblasti zdravotní péče se pak nijak neodlišuje od dospělých[16]. I další studie se snaží na základě zhodnocení vývoje kognitivních schopností dětí dospět k určité věkové hranici, která by vyjadřovala dosažení podstatné míry kognitivních schopností dětí pro jejich účast v rozhodovacím procesu. Některé další studie tvrdí, že nezletilí ve věku 14 -15 let jsou zcela kompetentní k rozhodování v oblasti poskytování zdravotní péče[17]. Podle studie Grootens-Wiegers et al. je touto pomyslnou hranicí 13-14 rok, kdy většina schopností nutných pro vlastní proces rozhodování byla již v určité míře získána.
Ze shora uvedených studií plyne, že většina dětí je z hlediska kognitivních schopností schopna činit rozhodnutí v oblasti poskytování zdravotní péče již dříve než dovršením zletilosti. S ohledem na toto zjištění je tak zejména na právu, jaká pravidla pro zohlednění participačních práv nebo uznání schopnosti samotného rozhodování stanoví.
No 1 (2018): Časopis zdravotnického práva a bioetiky
[1] Výjimku tvoří kapitola 9. v knize ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas: teorie a praxe informovaného souhlasu ve zdravotnictví. Praha: ASPI, 2007.
[2] Např. v Rakousku byl ABGB doplněn o ustanovení § 146c; řada ostatních států řešila tuto problematiku prostřednictvím zvláštních zákonů, viz část 2. tohoto článku.
[3] OZ vychází z toho, že nezletilým je člověk, který nedovršil 18. rok věku – viz ustanovení § 30 odst. 1. OZ s dovršením osmnáctého roku věku spojuje nabytí plné svéprávnosti.
[4] Tento článek neanalyzuje způsobilost nezletilého uzavřít smlouvu o péči o zdraví, ale věnuje se výhradně problematice udělení souhlasu s poskytováním zdravotních služeb (zdravotního zákroku).
[5] Dříve dokonce na svého otce – k moci otcovské v římském právu viz KINCL, J., URFUS, V., SKŘEJPEK, M., Římské právo, 2. vydání, Praha: C.H. Beck, 1995.
[6] Např. ŠÍNOVÁ, R., in MELZER, F., TÉGL, P. a kol. Občanský zákoník – velký komentář. Svazek I. §1-117. Praha: Leges, 2013, s. 353 an.
[7] Přehled základních dokumentů viz dále v textu.
[8] Blíže k tomu např. FADEN, R., BEAUCHAMP, T., L. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press, c1986; WHITE, B., C. Competence to consent. Washington, D.C.: Georgetown University Press, 1994 nebo v české literatuře DOLEŽAL, A. Kritická analýza autonomie v bioetice. Filosofický časopis. 2014, Vol. 6, s. 877 an., nebo DOLEŽAL, A. Princip autonomie nebo navazování důvěry ve vztahu pacienta a lékaře? Přehodnocení některých moderních trendů v bioetických teoriích. In: HUMENÍK, Ivan – ZOLÁKOVÁ, Zuzana. Aké princípy vládnu zdravotníctvu?. Bratislava: Eurokódex, 2013, s. 219–248.
[9] „the different ages of maturity and consent be reviewed, and kept under continuing review, in order to ensure consistency and coherence, and to ensure that sufficient recognition is given to the dawning maturity of children at appropriate ages”, General comment No. 15 (2013) on the right of the child to the enjoyment of the highest attainable standard of health.
[10] GROOTENS-WIEGERS, P. et al., Medical decision-making in children and adolescents: developmental and neuroscientific aspects, BMC Pediatrics (2017) 17:120, s. 3 an.; v německé literatuře jsou používány termíny „Einsichtsfähigkeit“ a „Urteilsfähigkeit“.
[11] Např. WEITHORN, L., A., CAMPBELL, S.,B. The Competency of Children and Adolescents to Make Informed Treatment Decisions, 53 Child Development 1589 (1982); MILLER V. A., DROTAR, D., KODISH, E. Children’s competence for assent and consent: a review of empirical findings. Ethics Behav. 2004;14:255–95; GROOTENS-WIEGERS, P. et al., Medical decision-making in children and adolescents: developmental and neuroscientific aspects, BMC Pediatrics (2017) 17:120, a další.
[12] APPELBAUM, P.,S. Clinical practice. Assessment of patients’ competence to consent to treatment. N Engl J Med., 2007, 357:1834–40.
[13] „The findings indicate that the issue of decision-making should be seen as being a continuum rather than on an ‘all or nothing’ basis. It should also be viewed as a process that is dependent on the type of decision, child, parents and health professional’s opinions, and the situational context.” CONSULTATION PAPER CHILDREN AND THE LAW: medical treatment (LRC CP 59-2009), The Law Reform Commission Ireland, 2009.
[14] GROOTENS-WIEGERS, P. et al., Medical decision-making in children and adolescents: developmental and neuroscientific aspects, BMC Pediatrics (2017) 17:120, s. 2.
[15] WEITHORN, L., A., CAMPBELL, S.,B. The Competency of Children and Adolescents to Make Informed Treatment Decisions, 53 Child Development 1589 (1982), s. 1589.
[16] WEITHORN, L., A., CAMPBELL, S.,B. The Competency of Children and Adolescents to Make Informed Treatment Decisions, 53 Child Development 1589 (1982), s. 1589.
[17] STEINBERG L. Does recent research on adolescent brain development inform the mature minor doctrine? J Med Philos. 2013;38:256–67 nebo HEIN, I.,M., TROOST, P.,W., LINDEBOOM, R. Accuracy of MacArthur Competence Assessment Tool for measuring children’s competence to consent to clinical research. JAMA Pediatr. 2014;12(168):1147–53.
Diskuze k článku ()