Léčba pacientů v ochranném léčení bez jejich souhlasu – nedostatečná právní úprava škodí jak pacientům, tak zdravotníkům

Formuluje tak výjimku z obecné zásady poskytování zdravotní péče na základě informovaného souhlasu pacienta. Taková úprava nicméně nereflektuje zásadu zakotvenou v čl. 7 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, tedy mezinárodní smlouvy, kterou je Česká republika vázána. Tak totiž dává prostor pro léčbu bez souhlasu osob s vážnou duševní poruchou pouze za předpokladu, že je takový postup v souladu se zákonnými podmínkami na ochranu těchto osob, a to včetně právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání.  Právě úprava pro dohled, kontrolu a odvolání v české zákonné úpravě absentuje, a neexistuje tak způsob jak dosáhnout přezkumu rozhodnutí lékařů. Tato právní úprava tak nesplňuje požadavky stanovené mezinárodním právem, na což byla Česká republika upozorněna komisařkou Rady Evropy pro lidská práva. Autoři poukazují rovněž na judikaturu Evropského soudu pro lidská práva, dle níž je absence právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání porušením čl. 8 Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod. Úplná nemožnost nedobrovolné léčby v rámci ochranného léčení dle autorů článku nemůže být vhodným řešením, neboť může vést k nemožnosti zdárně dostát účelu ochranného léčení a jeho přeměnám na zabezpečovací detenci u pachatelů nikoli společensky extrémně nebezpečných, současně však nelze uložením ochranného léčení zcela rezignovat na svobodnou vůli pacientů a pojistky proti neoprávněným zásahům do jejich tělesné integrity oproti jiným pacientům zcela ignorovat. Při legislativních změnách institutu ochranného léčení by měla být věnována větší pozornost povinnosti pacientů v ochranném léčení podrobit se léčebnému programu a léčba pacienta bez jeho souhlasu (mimo neodkladnou péči) by měla být doplněna o možnost soudního přezkumu rozhodnutí lékaře.  

Úvod 

Autory k úvahám o tématu vedla kazuistika,[1] kterou shrnují níže:

Muži s psychotickou poruchou s bludy soud uložil ochranné léčení v ústavní formě. Bludy mají u pacienta povahu mylného a nevyvratitelného přesvědčení, že se proti němu spikla organizovaná skupina osob. Pod vlivem bludů muž důrazně požadoval od osob, které se podle něj spiknutí účastnily, aby se svým jednáním přestaly, jinak se bude bránit i za cenu života, a to svého i jejich. Chorobnost mužova přesvědčení konstatoval znalecký posudek. Soud mužovo jednání kvalifikoval jako trestný čin nebezpečného vyhrožování, z důvodu duševní poruchy však upustil od potrestání a uložil ochranné léčení.

V nemocnici muž popírá, že je nemocný, do bludných představ o spiknutí začleňuje i zdravotníky. Muž odmítá léčbu, která by podle přesvědčení zdravotníků mohla zastavit rozvoj bludů a umožnila by mu účastnit se psychoterapie, která mu může umožnit bludy zvládat a vrátit se do společnosti. Z důvodu, že pacientův stav v nemocnici nevyžaduje neodkladnou péči, nejsou naplněny podmínky pro léčbu bez souhlasu, pacient proto není léčen, jeho zdravotní stav se pomalu zhoršuje a bludy se rozvíjí. Když se u pacienta vyskytne agresivní chování, je léčen bez souhlasu, po stabilizaci stavu je od léčby upuštěno, protože v ní nelze pokračovat bez souhlasu pacienta. Po několika letech je pacient pro maření ochranného léčení přemístěn do zabezpečovací detence.

Kazuistika zachycuje konflikt mezi respektem k rozhodnutí muže, jehož rozhodovací a ovládací schopnosti jsou ovlivněny duševním onemocněním, a představou druhých o jeho nejlepším zájmu vyléčit se.  

Skutečnost, že uvedená kazuistika není zcela ojedinělou situací a v praxi přináší problémy nejen samotným pacientům, ale rovněž nemocnicím, vyplývá mimo jiné ze zjištění veřejného ochránce práv, který na nedostatečnost právní úpravy v minulosti již poukazoval.[2] Cílem autorů článku, kteří se jako pracovníci Kanceláře veřejného ochránce práv s touto problematikou v praxi opakovaně setkali, je tak poukázat na toto vysoce aktuální téma a zasadit českou právní úpravu léčby bez souhlasu do kontextu judikatury Evropského soudu pro lidská práva.  

1. Léčba bez souhlasu v českém právním řádu 

Jednou ze základních zásad soudobého poskytování zdravotní péče je poskytování léčby na základě svobodného a informovaného souhlasu. Tato zásada předpokládá, že pacient bude lékařské zákroky podstupovat bez jakéhokoli nátlaku a svůj souhlas udělí na základě možnosti být seznámen se svým zdravotním stavem. Potřeba informovaného souhlasu je upravena na úrovni mezinárodní i ústavněprávní, v rovině zákonné ji pak nacházíme v ustanovení § 28 odst. 1 a § 34 zákona o zdravotních službách.[3] Zákon i nadzákonné právní předpisy počítají s výjimkami z této zásady, a to zejména v souvislosti s neodkladnou péčí či léčbou osob s omezenou rozhodovací kapacitou [§38 odst. 3 písm. b) zákona o zdravotních službách] nebo v situacích, kdy pacient nemůže souhlas vyslovit [§ 38 odst. 3 písm. a) zákona o zdravotních službách]. Co se týče pacientů s uloženým ochranným léčením, není právní úprava zcela vyjasněná.

Zákon o specifických zdravotních službách[4], tedy lex specialis k zákonu o zdravotních službách, formuluje povinnost pacienta v ochranném léčení podrobit se individuálnímu léčebnému postupu stanovenému pro ochranné léčení. Vedle povinností stanovených zákonem o zdravotních službách je pacient podle § 88 odst. 1 písm. a) zákona o specifických zdravotních službách při výkonu ochranného léčení povinen „podrobit se individuálnímu léčebnému postupu stanovenému pro ochranné léčení, včetně všech zdravotních výkonů, které jsou součástí individuálního léčebného postupu; tím není dotčeno právo pacienta vybrat si z možných alternativ léčby nebo jeho právo na souhlas podle zákona o zdravotních službách pro jednotlivé zdravotní výkony, které bezprostředně nesouvisí s naplněním účelu ochranného léčení“.

Jazykovým výkladem tak mohou poskytovatelé zdravotních služeb docházet k názoru, že na základě ustanovení § 88 odst. 1 písm. a) zákona o specifických zdravotních službách nepotřebují ke zdravotním úkonům, včetně nucené farmakologické léčby, která není neodkladnou péčí ve smyslu § 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, souhlas pacienta podle § 28 odst. 1 zákona o zdravotních službách.

Úmysl zákonodárce poskytnout poskytovatelům zdravotních služeb širší prostor pro léčbu pacientů v ochranném léčení než pacientů, kteří se v ochranném léčení nenacházejí, je patrný. O tom svědčí i znění důvodové zprávy k zákonu o specifických službách,[5] dle níž zákon stanovuje pacientům povinnosti, jejichž dodržování je nezbytné pro řádný a bezproblémový průběh ochranného léčení. Výslovně uvádí, že v rámci povinnosti podrobit se vyšetřovacím a léčebným úkonům je třeba, aby nedocházelo k maření výkonu ochranného léčení odmítání léků pacientem, a předcházelo se tak ohrožování veřejného zájmu, zejména v souvislosti s náklady na protahování ochranného léčení.

Na tomto místě je však třeba pohlížet na ustanovení § 88 odst. 1 písm. a) zákona o specifických zdravotních službách v širším kontextu a vykládat jej ve světle závazků vyplývajících z mezinárodního práva. Je nutno mít na paměti aplikační přednost mezinárodních smluv podle čl. 10 Ústavy České republiky a neaplikovat takové ustanovení, které je s mezinárodní smlouvou v rozporu. V následující části článku se proto budeme zabývat zněním Úmluvy o lidských právech a biomedicíně[6], která možnosti léčby bez souhlasu upravuje.

2. Léčba bez souhlasu v úmluvě o lidských právech a biomedicíně 

Obecná zásada léčby se souhlasem je v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně obsažena v čl. 5, který stanoví, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Úmluva o lidských právech a biomedicíně obsahuje rovněž výjimky z povinnosti informovaný souhlas od pacienta vyžadovat, a to v podobě článku 8 odkazujícího se na stav nouze a neodkladná řešení a článku 7 vztahujícího se na ochranu osob s duševní poruchou.  

Čl. 7 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně zní následovně:

V souladu s podmínkami stanovenými zákonem na ochranu těchto osob včetně právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání může být osoba s vážnou duševní poruchou podrobena zákroku bez svého souhlasu, je-li zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy, pouze v případě, že by bez takovéto léčby se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození jejího zdraví.  

Čl. 7 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně tak nechává širší prostor pro léčbu duševní poruchy než ustanovení § 38 odst. 3 písm. b) zákona o zdravotních službách, neboť se neomezuje výhradně na neodkladnou péči. Dává tedy Úmluva o lidských právech a biomedicíně prostor pro léčbu bez souhlasu pacientů v ochranném léčení?

Citovaný čl. 7 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně výslovně formuluje požadavek, že k léčbě bez souhlasu osob s vážnou duševní poruchou je zapotřebí přistupovat v souladu se zákonnými podmínkami na ochranu těchto osob včetně právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání. Ačkoliv se Český právní řád léčbě pacientů v ochranném léčení bez souhlasu věnuje ve zmiňovaném § 88 odst. 1 písm. a) zákona o specifických zdravotních službách, záruky v podobě kontroly, dohledu ani odvolání proti léčebnému zákroku nenabízí. Nedostatečnost právní úpravy týkající se léčby bez souhlasu není jen názorem autorů, Českou republiku na ni upozornila i komisařka Rady Evropy pro lidská práva při návštěvě v tomto roce.[7]

Co se týče dohledu a kontroly, ačkoli zákon o státním zastupitelství[8] s prováděním dohledu nad výkonem ochranného léčení počítá [v ust. § 4 odst. 1 písm. b)], k faktickému výkonu dohledu by bylo zapotřebí zmocnění ve speciálním zákoně, které v české legislativě chybí. Za systematický dohled nelze považovat ani působnost veřejného ochránce práv systematicky kontrolovat zařízení,[9] kde dochází k výkonu ochranného léčení ústavního, neboť působnost se vztahuje na tzv. systematické návštěvy míst, kde jsou nebo mohou být osoby omezené na osobní svobodě, a to za účelem prevence špatného zacházení. Tyto systematické návštěvy však mají povahu namátkových kontrol, nikoli pravidelného dohledu.  

Co se týče odvolání, tato možnost existuje pouze co do rozsahu rozhodnutí o uložení ochranného léčení, o kterém rozhoduje výhradně soud,[10] nikoli však proti jednotlivým lékařským úkonům v rámci ochranného léčení, které jsou prováděny na základě rozhodnutí lékaře. Nedobrovolnou léčbou dochází k zásahu do integrity pacienta, a pokud by mělo pouhým rozhodnutím soudu o uložení ochranného léčení dojít k možnosti poskytovatele zdravotních služeb k léčbě bez souhlasu pacienta, otevíralo by takové rozhodnutí možnost zásahů do integrity člověka ve velmi širokém rozsahu, neboť k jednotlivým lékařským úkonům se takové rozhodnutí nevyjadřuje.  

Ve vztahu k zásahům do integrity je nasnadě poukázat na ust. § 101 občanského zákoníku.[11] To hovoří o osobách neschopných úsudku, a to jak de iure, tak de facto. Do této kategorie osob tak lze zahrnout také osoby s těžkým duševním onemocněním, které na svoji chorobu nemají náhled.[12] Má-li být zasaženo do integrity těchto osob způsobem zanechávajícím trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro jejich život nebo zdraví, je k takovému zákroku potřeba přivolení soudu. K tomu pak slouží řízení o přivolení k zásahu do integrity podle ust. § 64 zákona o zvláštních řízeních soudních.[13] Tato ustanovení však míří převážně na situace odlišné od popisované léčby bez souhlasu a jedná se zejména o náročné operace, které mohou způsobit trvalé následky, jejichž provedení však není neodkladné z důvodu bezprostředního ohrožení života či zdraví[14], a autoři článku nezjistili případy, kdy by toto ustanovení bylo využito v souvislosti s rozhodováním o léčebných úkonech pacientů s duševním onemocněním bez jejich souhlasu.  

Z těchto důvodů tak lze shrnout, že za současné právní úpravy nelze vyvodit z ustanovení § 88 odst. 1 písm. a) zákona o specifických zdravotních službách oprávnění poskytovatele zdravotních služeb léčit (mimo situace vyžadující neodkladnou péči) pacienty v ochranném léčení bez svobodného a informovaného souhlasu s léčbou. Právní úprava totiž nesplňuje požadavky kladené Úmluvou o lidských právech a biomedicíně na ochranu osob s duševní poruchou, protože chybí efektivní právní úprava pro dohled, kontrolu a odvolání.

Autoři jsou si vědomi čl. 26 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, který stanoví:

„Žádná omezení nelze uplatnit na výkon práv a ochranných ustanovení obsažených v této Úmluvě kromě těch, která stanoví zákon a která jsou nezbytná v demokratické společnosti v zájmu bezpečnosti veřejnosti, předcházení trestné činnosti, ochrany veřejného zdraví nebo ochrany práv a svobod jiných.“

Autoři zastávají názor, že „stanovení zákonem“ nelze vykládat úzce jako pouhý požadavek na to, aby odchýlení od práv zachycených v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně bylo obsaženo v zákoně, ale i jako požadavek na to, aby tento zákon obsahoval i možnost, jak dosáhnout soudního přezkumu. Tento svůj názor opírají o judikaturu Evropského soudu pro lidská práva (ESLP) k čl. 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod[15] (dále jen jako „Úmluva“), která se věnuje obdobným situacím. Z judikatury ke stejnému článku však vychází i přesvědčení autorů, že pokud by možnost soudního přezkumu byla stanovena, léčba pacientů by v ochranném léčení bez jejich souhlasu obstála jako nezbytná v demokratické společnosti, protože při výkladu pojmu „nezbytnosti“ ESLP ponechává státům významný prostor pro uvážení.[16]

V tomto kontextu autoři poukazují na rozsudek ESLP X proti Finsku,[17] kde se ESLP zabýval případem pacientky, která byla léčena injekčně podávanými psychofarmaky bez svého souhlasu, přičemž lékaři byli přesvědčeni, že léčba je nutná v rámci základního práva člověka na dostupnost nezbytné péče zakotveného finskou ústavou. ESLP se nezabýval tím, zda tato léčba byla skutečně nezbytná, tedy terapeuticky nutná, ale otázkou, zda paní X měla k dispozici prostředky, jak dosáhnout přezkumu rozhodnutí lékařů.

Soud dospěl k závěru, že léčba bez souhlasu pacientky byla v souladu s vnitrostátním právem, avšak finské právo neposkytovalo dostatečné právní záruky proti svévoli při psychiatrické léčbě bez souhlasu.[18] Rozhodnutí o nedobrovolné hospitalizaci podle příslušného zákona (možno odkázat na zákon o duševním zdraví) totiž v sobě zahrnovalo automatické povolení přistoupit k nucenému podání léků, pokud stěžovatel léčbu odmítne.

ESLP zde kriticky hodnotil to, že proti rozhodnutí lékaře o nucené léčbě nebylo možné se odvolat, a ačkoli podala paní X následně stížnost k několika orgánům (územnímu správnímu celku, národnímu orgánu pro forenzní péči, ombudsmanovi, ministrovi spravedlnosti) a mohla se různými způsoby domáhat náhrady škody nebo se mohla obrátit na policii[19], žádný z těchto orgánů neměl možnost rozhodnutí lékařů nijak ovlivnit. Stěžovatelka tak neměla k dispozici žádný opravný prostředek, kterým by se mohla domáhat, aby soud či jiný orgán rozhodl buď o zákonnosti, včetně přiměřenosti nuceného podávání léků, nebo o ukončení jejich podávání. Ve vztahu k psychiatrické léčbě paní X bez souhlasu tak ESLP konstatoval porušení čl. 8 Úmluvy.

Dále čtěte zde: https://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/243