Ostatní | Mgr. Zuzana Sůvová & al | 12.10.2018

Novinky ve vedení zdravotnické dokumentace Zdroj: Fotolia

Novinky ve vedení zdravotnické dokumentace

V červenci letošního roku vstoupila v platnost vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 137/2018 Sb. novelizující vyhlášku č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, kterou se podstatně změnila právní úprava vedení zdravotnické dokumentace.

Mgr. Zuzana Sůvová

Mgr. Zuzana Sůvová

advokát, partner, ARROWS advokátní kancelář

Mgr. Zuzana Sůvová

advokát, partner, ARROWS advokátní kancelář

Kateřina Augustinová

paralegal, ARROWS advokátní kancelář

Kateřina Augustinová

paralegal, ARROWS advokátní kancelář

Vyhláška nabyla účinnosti zčásti již v červenci, jelikož ale bylo třeba v určitých oblastech novele přizpůsobit vnitřní předpisy a zejména seznámit s ní zdravotníky a jejich zaměstnance, byla účinnost části ustanovení odsunuta k 1. listopadu 2018. Poskytovatelé zdravotních služeb tím získali čtyři měsíce na přípravu. Tento článek níže shrnuje nejpodstatnější změny, které novela přináší.

Ministerstvo zdravotnictví opakovaně a dlouhodobě hovořilo o snahách zjednodušit vedení zdravotnické dokumentace, jejíž základ úpravy je založen v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen zákon o zdravotních službách) a ulevit zdravotnickým pracovníkům od administrativní zátěže, což bývá často označováno jako jeden z hlavních demotivačních faktorů a příčin odchodu zdravotníků do zahraničí či mimo zdravotnictví. Na mnoha místech je tak v tomto duchu poměrně významně modifikován rozsah shromažďovaných záznamů či formální požadavky na jejich pořízení, uchování a následnou likvidaci.

Uvolnění požadavků na náležitosti dokumentace

Vyhláška se snaží především redukovat množství záznamů, které jsou poskytovatelé zdravotních služeb povinni o pacientech vést, a do větší míry dát prostor pro přizpůsobení vedení zdravotnické dokumentace typu zdravotnického zařízení a poskytované péče tak, aby splňovala svůj účel. Například na poli ošetřovatelské péče, která byla dříve upravena speciálně, vyhláška zcela ruší konkrétní požadavky na vedení dokumentace a nově jen ukládá povinnost ji vést dle obecných požadavků na vedení zdravotnické dokumentace. 

Přizpůsobení GDPR

Na několika místech naopak vyhláška dává prostor pro rozšíření zdravotní dokumentace o další informace, například bude nově možno na základě právního předpisu vést záznamy o ostatních kontaktních údajích pacienta, jako jsou telefonní číslo, adresa elektronické pošty či například adresa pacientova současného bydliště, je-li ochoten je sdělit. Poskytovatel zdravotních služeb také může s účinností novely žádat informace a kontaktní údaje třetích osob, jako jsou zákonný zástupce pacienta, jeho opatrovník nebo další osoby oprávněné udělit za něj souhlas. V tomto ohledu novela reaguje na zavedení evropského nařízení GDPR a dává tak zákonný předpoklad pro zpracování osobních údajů pacientů a třetích osob.

Nové náležitosti při lůžkové péči

V případě přijetí pacienta do jednodenní nebo lůžkové péče se požadavky na konkrétní záznamy zpřesňují a k evidenci dat a časů přijetí do péče a ukončení péče, je poskytovatel navíc povinen zaznamenat do dokumentace informace o dalším postupu v rámci péče pacienta, a to například způsob vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči o pacienta, který se s ohledem na svůj zdravotní stav bez takové pomoci dále neobejde, či datum a čas přeložení pacienta k jinému poskytovateli zdravotních služeb. 

Formální požadavky na označení poskytovatele

Co se týče formálních požadavků na způsob vedení dokumentace, novela přesně specifikuje identifikační informace o poskytovateli zdravotní péče, které musí být uvedeny na každém listu dokumentace. Jsou jimi jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby a identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení. Pokud se jedná o označení výsledků vyšetření, která nejsou v listinné, ale typicky grafické, audiovizuální nebo digitální podobě (např. rentgenové snímky), ty je nutné opatřit alespoň takovým záznamem, aby bylo možné nepochybně určit, kterého pacienta se týkají. 

Mechanismus provádění zápisů do zdravotnické dokumentace

Zjednodušení se dočkalo i samotné provádění zápisů do dokumentace. Zápis by měl provést a jeho správnost podpisem (samozřejmě s čitelně uvedeným jménem a příjmením) stvrdit zdravotnický pracovník, který pacientovi poskytl zdravotní službu, vyhláška výslovně stanoví, že tento pracovník by měl zápis zajistit. Zápis ale může provést i osoba odlišná od osoby poskytující péči, tj. typicky zdravotní sestra, její zápis bude vždy však nutné potvrdit podpisem oprávněného zdravotnického pracovníka. Jestliže pak dochází k více zápisům do dokumentace v průběhu dne nebo směny a je-li ze způsobu provedení zápisu jasné, že jej skutečně provedla jedna osoba, nemusí být každý takový dílčí zápis podepsán. Postačí, pokud oprávnění zdravotnický pracovník podpisem potvrdí provedení posledního zápisu dne či směny. 

Stanovení pravidel pro vedení dokumentace v elektronické podobě a převádění dokumentů do elektronické podoby

Novela je dále poměrně značným přínosem pro oblast postupu převádění dokumentace a jejích částí z listinné podoby do podoby elektronické, který byl doposavad nejasný. Vést zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě není povinností, mnoho poskytovatelů se ale tímto směrem vydává, neboť takový způsob představuje v mnoha ohledech značná zjednodušení, minimálně v náročnosti na skladovací prostory. Poskytovatelé musí dokumenty, které v listinné podobě sami pořídili nebo takto obdrželi, převést do elektronické podoby „postupem zaručujícím věrohodnost původu dokumentu, neporušitelnost obsahu, čitelnost dokumentu a bezpečnost procesu převádění“. Ministerstvo ovšem blíže nespecifikovalo, co se pod takovým požadavkem má v praxi rozumět a v prvních měsících účinnosti pravděpodobně bude vyvolávat řadu otázek a nejasností, z jazykového hlediska však lze vykládat, že by převedení mělo být provedeno v kvalitním scanu do formátu, do kterého není možno zasahovat tak, aby byl převáděný dokument plně čitelný a jednotný a při procesu scanování by nemohlo dojít k jeho zneužití či ztrátě. Takto vytvořený elektronický dokument musí být následně opatřen doložkou podepsanou osobou odpovědnou za převedení kvalifikovaným elektronickým podpisem nebo zapečetěn kvalifikovanou elektronickou pečetí a dále je nutné opatřit doložku dokumentu kvalifikovaným elektronickým časovým razítkem. Poté, co bude převáděný dokument splňovat uvedené náležitosti, jsou poskytovatelé nově oprávněni originál listinného dokumentu po jeho převedení zničit, což nepochybně uvítají právě uživatelé výlučně elektronické zdravotnické dokumentace. Jediné, co nebude možné i nadále zničit a bude tedy nutné to dále skladovat i v papírové podobě, jsou dokumenty, které vyžadují podpis osoby, jež není zdravotnickým pracovníkem, nebo jiným odborníkem, takovými dokumenty budou zejména informované souhlasy, reversy a další dokumenty podepisované pacientem.

Vliv na zákon o zdravotních službách

příloze č. 1 vyhláška o zdravotnické dokumentaci stanoví minimální obsah některých samostatných součástí zdravotnické dokumentace, z té nyní vypadlo několik bodů, na něž se nyní použijí pouze obecná ustanovení zákona o zdravotních službách, a další byly značně zjednodušeny. Jedná se o žádánky k vyžádání dalších zdravotních služeb, propouštěcí zprávy, informované souhlasy, odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb (tzv. reversy), dříve vyslovené přání a další. Ve všech případech dochází k výraznému zjednodušení povinných formálních požadavků, nebo jejich úplné zrušení. Poskytovatelé tak mají větší volnost přizpůsobit si daný dokument typu zdravotnického zařízení a druhu poskytované péče, zároveň se tím odstranila dublovaná úprava se zákonem o zdravotních službách. 

Úprava dob uchovávání zdravotnické dokumentace

V neposlední řadě se ministerstvo zabývalo i otázkami způsobu vyřazování zdravotnické dokumentace a povinných lhůt jejich uchování. Vyhláška zavádí dvě jednoduchá pravidla. Zaprvé, pro běh lhůty k vyřazení dokumentace je rozhodná právě ta z více nastalých událostí, která nastala jako první, pokud je lékaři známa. Druhé pravidlo se vztahuje ke smrti pacienta, neboť ta je jednou ze skutečností zahajujících běh lhůty pro vyřazení zdravotnické dokumentace pacienta. Nově se má za to, že pokud datum úmrtí není poskytovateli známo, má se za něj den, kdy by pacient dovršil 100 rok věku. Samotné lhůty pro uchování dokumentace vyhláška na mnoha místech zkracuje. Děje se tak například u zubařů nebo gynekologů, a to z 10 na 5 let od poslední poskytnuté zdravotní péče. Dále například v případě krajských úřadů, které převzaly dokumentaci po poskytovatelích, kteří z nějakého důvodu ukončili bez dalšího svoji činnost. Tyto dokumentace budou povinni uchovávat 10 let v případě převzetí dokumentace od praktických lékařů, od ostatních poskytovatelů 5 let. V daném případě je však vždy nutné dodržet zákonem stanovený proces vyřazování a také k likvidaci zdravotnické dokumentace přistupovat s dostatečnou opatrností a vědomím, že pro náhradu újmy na zdraví v českém právním řádu neexistuje objektivní promlčecí lhůta.

Závěrem

Nutno konstatovat, že změny jsou v mnoha ohledech přínosem. V některých případech ale tvůrci ponechali poskytovatelům zdravotních služeb poměrně velký prostor pro aplikaci vlastních řešení, jak je v článku výše nastíněno. Čas ukáže, jestli se nově nastavená pravidla osvědčí a lékařům spolu s dalšími zdravotními pracovníky skutečně přinese úlevu od administrativní zátěže, která ale nebude na úkor zákonných práv pacientů a jejich případného uplatňování před orgány veřejné moci.

 

ochrana osobních údajů ministerstvo zdravotnictví vyhláška zdravotnické právo GDPR

Líbil se vám náš článek, prosím, ohodnoťte ho
Hodnotil 1 čtenář

Diskuze k článku 0 komentářů

Všechny komentáře se zobrazí po vstupu do diskuze

Vstoupit do diskuze

Nejčtenější články