Soudní přezkum rozhodnutí zdravotních pojišťoven Zdroj: Fotolia

Soudní přezkum rozhodnutí zdravotních pojišťoven

Poutá-li nějaká otázka pozornost právnické veřejnosti v oblasti soudního přezkumu rozhodnutí zdravotních pojišťoven, jde především o nejednotný postoj soudů ve správním soudnictví k rozhodnutím o úhradě jinak nehrazené zdravotní služby podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

doc. JUDr. Petr Lavický, Ph.D.

Vedoucí katedry civilního práva procesního Právnické fakulty Masarykovy univerzity v Brně

doc. JUDr. Petr Lavický, Ph.D.

Vedoucí katedry civilního práva procesního Právnické fakulty Masarykovy univerzity v Brně

Tento příspěvek si na základě podnětů plynoucích především z rozhodnutí Městského soudu v Praze a Nejvyššího správního soudu, popřípadě též soudu Ústavního, všímá tří okruhů problémů, a sice pojmu rozhodnutí správního orgánu ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s., účastenství v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu, a konečně procesního nástupnictví. Účelem není podat definitivní řešení těchto problémů, ale přispět do diskuse dalšími argumenty, a také zasadit problém do širšího kontextu právní úpravy a rozhodovací praxe.

Rozhodnutí správního orgánu

Klíčovým pojmem právní úpravy řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu je pochopitelně samotný́ pojem rozhodnutí. Jenom takový́ správní akt, který́ odpovídá charakteristice uvedené v § 65 odst. 1 s. ř. s., může být předmětem soudního přezkumu v tomto druhu řízení ve věcech správního soudnictví; pokud tyto znaky nemá, nelze jej přezkoumat, což doslovně a poněkud nadbytečně uvádí § 70 písm. a) s. ř. s.

Rozhodnutí je v § 65 odst. 1 s. ř. s. definováno jako úkon správního orgánu, jímž se zakládají, mění, ruší či závazně určují subjektivní práva nebo povinnosti. Toto vymezení zjevně vyžaduje upřesnění, neboť úkonem, který vyvolává uvedené právní následky v podobě vzniku, změny nebo zániku práva, může být třeba i právní jednání v oblasti soukromého práva (jež samozřejmě předmětem přezkumu v rámci správního soudnictví být nemůže). Rozhodnutím správního orgánu může být pouze „individuální právní akt vydaný orgánem veřejné moci z pozice jeho vrchnostenského postavení“ (NSS 1 Afs 147/2005-107, č. 923/2006 Sb. NSS). Na tom se potvrzuje, že snaha o legální definici pojmu rozhodnutí – jako většina pokusů o zavádění definic do textu právních předpisů – nebyla příliš šťastná a že ani v tomto případě se zákonodárci nepodařilo dosáhnout výjimky z poučky omnis definitio periculosa.

Neplatí však ani, že by bylo možno v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu přezkoumat veškeré individuální správní akty. Zásadní omezení pravomoci soudu v tomto druhu řízení plyne z dualistické koncepce, kterou s účinností od roku 2003 přinesl soudní řád správní a spolu s ním část pátá občanského soudního řádu. Zjednodušeně řečeno, v současnosti se ve správním soudnictví přezkoumávají rozhodnutí správních orgánů ve věcech veřejného práva, zatímco rozhodnutí v soukromoprávních záležitostech patří do civilního řízení soudního.[1] Proto také rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. bude jenom rozhodnutí o veřejných subjektivních právech, respektive ve veřejnoprávních věcech; to plyne a contrario též z § 46 odst. 2 a z § 68 písm. b) s. ř. s. Shora citované rozhodnutí tento aspekt vyzdvihuje zdůrazněním vrchnostenského postavení orgánu veřejné moci.

Rozhodnutí zdravotní pojišťovny o úhradě za zdravotní služby jinak nehrazené není žádným rozhodnutím o soukromém právu. Vztah mezi pojišťovnou a pojištěncem v oblasti veřejného zdravotního pojištění je vztahem veřejnoprávním. Rozhodnutí o úhradě je ve své podstatě rozhodnutím o tom, zda bude či nebude poskytnuta pojištěnci zdravotní péče. Ta je garantována v čl. 31 Listiny základních práv a svobod jako veřejné subjektivní právo. Tam, kde se pojištěnec domáhá úhrady dodatečně poté, co již byla zdravotní služba na náklady jeho vlastní či na náklady třetí osoby poskytnuta, sice nelze rozhodnutí dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění charakterizovat jako rozhodnutí o tom, zda bude poskytnuta zdravotní péče, avšak – vzhledem k tomu, že pojištěnec se domáhá plnění z veřejného zdravotního pojištění – jsou veřejnoprávní prvky i nadále zřetelné.

Dále lze z § 4 odst. 1 písm. a) s. ř. s. dovodit, že do pravomoci soudu v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu spadá jenom rozhodnutí vydané v oblasti veřejné správy. Praktickým projevem toho požadavku v judikatuře správních soudů je např. závěr, podle nějž „rozhodnutí ministra spravedlnosti, kterým dle § 10 zákona č. 283/1993 Sb., o státním zastupitelství, odvolá z funkce vedoucího státního zástupce, je rozhodnutí vydané v oblasti veřejné správy a podléhá přezkumu ve správním soudnictví“ (NSS 9 As 94/2008-77, č. 1981/2010 Sb. NSS). Naproti tomu rozhodnutí o odložení trestního oznámení je rozhodnutím v trestním řízení, a nikoliv v oblasti státní správy, a proto byť by státního zástupce bylo možno coby orgán moci výkonné považovat za orgán správní, nejde o rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. (srov. NSS 6 As 58/2004-45, č. 1407/2007 Sb. NSS). Rozhodováním v oblasti veřejné správy (na úseku zdravotnictví) je rovněž rozhodování zdravotní pojišťovny o úhradě za zdravotní služby jinak nehrazené.

Samotný pojem rozhodnutí je v § 65 odst. 1 s. ř. s. vymezen materiálními znaky; je tedy irelevantní, zda určitý úkon nazývá zákon rozhodnutím či nikoliv; soudní praxe dovodila řadu případů, kdy na jedné straně se úkon sice nazývá rozhodnutím, avšak materiální znaky ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. nemá, jakož i na druhé straně množství úkonů, které nenesou název „rozhodnutí“, avšak materiální znaky § 65 odst. 1 s. ř. s. splňují, a tudíž podléhají i soudnímu přezkumu. Za všechny lze uvést např. výzvu ručiteli k zaplacení daňového nedoplatku (NSS 2 Afs 28/2003-48, č. 187/2004 Sb. NSS).

Materiální pojetí se promítá také v postoji k rozhodnutím, která trpí nedostatkem formy. Již judikatura Vrchního soudu v Praze – co do dopadu právních názorů na právní praxi v oblasti správního soudnictví předchůdce dnešního Nejvyššího správního soudu – dovodila, že nedostatek formy rozhodnutí (vyřízení věci pouhým přípisem) nebrání soudnímu přezkumu (SJS 347/1998).[2] Na to posléze navázal také Nejvyšší správní soud v již citovaném rozhodnutí (NSS 1 Afs 147/2005-107, č. 923/2006 Sb. NSS): „Pojem ‚rozhodnutí‘ ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. je třeba chápat v materiálním smyslu jako jakýkoliv individuální právní akt vydaný orgánem veřejné moci z pozice jeho vrchnostenského postavení. Námitky, že rozhodnutí nemělo příslušnou formu a nebylo vydáno v žádném řízení, je nutno odmítnout již proto, že potřeba soudního přezkumu faktických správních rozhodnutí je ještě intenzivnější právě tam, kde správní orgán nepostupuje předem stanoveným a předvídatelným způsobem podle příslušného procesního předpisu.“

Tyto závěry potvrzuje relativně nedávný plenární nález Ústavního soudu Pl. ÚS 12/17 (ze dne 7. 11. 2017), týkající se rozhodnutí prezidenta republiky o nejmenování profesorem: „Pojem ‚rozhodnutí‘ je přitom nutno vykládat materiálně, takže není rozhodné, zda napadený akt je takto označen a jakou má formu, nýbrž zda je způsobilý negativně zasáhnout právní sféru žalobce.“

Materiální (tj. obsahová) hlediska bere judikatura v úvahu při posuzování rozhodnutí zdravotní pojišťovny o neposkytnutí lázeňské péče. Podle rozhodnutí NSS 4 Ads 134/2012–51 je toto rozhodnutí „individuálním právním aktem, neboť se týká konkrétního subjektu (stěžovatele) a konkrétní věci (otázky poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče), který byl vydán orgánem veřejné moci z pozice jeho vrchnostenského postavení. Zdravotní pojišťovna totiž v případě rozhodování podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ohledně poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení, přičemž žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude stěžovateli poskytnuto plnění ze sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění nebo nikoli.“ Na tento právní názor posléze navazují rozhodnutí Městského soudu v Praze 10 Ad 2/2017-43 nebo 14 Ad 13/2017-50; v čem spočívá naplnění obsahu definice § 65 odst. 1 s. ř. s. se vysvětluje takto: „Městský soud nemá v dané věci pochyb o tom, že napadené rozhodnutí je způsobilé negativně zasáhnout do právní sféry žalobce. Žalovaná jím autoritativně rozhodla, že žalobce nemá nárok na úhradu léčivého přípravku ze zdravotního pojištění. Závazně tedy určila právo žalobce ve smyslu § 65 odst. 1 soudního řádu správního“.

Dále čtěte zde: http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/183/153.


[1] Problémům souvisejícím s tímto dualismem srov. např. BARTONÍČKOVÁ K. Povaha lhůt v souvislosti s částí pátou občanského soudního řádu. In: KNOLL, V. – KARHANOVÁ, M. (eds). Naděje právní vědy: Býkov 2007: Sborník z mezinárodního setkání mladých vědeckých pracovníků konaného ve dnech 12.–14. 10. 2007 na Zámeckém statku Býkov. 2008. HAMUĽÁKOVÁ, K. Pravomoc civilních soudů k řízení dle části páté OSŘ. In: LAVICKÝ P. (ed.). Současnost a perspektivy českého civilního procesu. Soubor statí. 2014. HAMUĽÁKOVÁ, K. Nad přiměřenou aplikací ustanovení části první až čtvrté OSŘ v řízení dle části páté OSŘ. Acta Iuridica Olomucensia. 2013, Supplementum, říjen 2013, s. 93–100. HAMUĽÁKOVÁ, K. Zamyšlení nad současnou koncepcí soudní kontroly činnosti orgánů veřejné správy. Správní právo. 2012, č. 8, s. 471–483. HAMUĽÁKOVÁ, K. K možnosti podání žaloby dle části páté občanského soudního řádu opomenutým účastníkem a další otázky s tím související. Správní právo. 2011, č. 8, s. 470–476. LAVICKÝ, P. Problémy vymezení pravomoci civilních a správních soudů. Jurisprudence. 2012, č. 4, s. 3–9. LAVICKÝ, P. Klady a zápory dualismu soudního přezkumu rozhodnutí správních orgánů. In: Supplementum na téma: Současná a případná budoucí právní úprava soudní kontroly činnosti orgánů veřejné správy. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2013. s. 11–18. WINTEROVÁ, A. – ZOULÍK, F. – MIKEŠ, J. Problémy nové části páté o. s. ř. In: VOPÁLKA, V. (ed.). Nová úprava správního soudnictví. Praha: ASPI Publishing, 2003, s. 199 an.

[2] V literatuře z této doby k tomu srov. MAZANEC, M. Správní soudnictví. Praha: Linde, 1996, s. 71–72.

judikatura zdravotní pojišťovna zdravotnické právo soudní přezkum

Líbil se vám náš článek? Ohodnoťte ho, prosím.
Hodnotili 2 čtenáři

Diskuze k článku 0 komentářů

Všechny komentáře se zobrazí po vstupu do diskuze

Vstoupit do diskuze

Nejoblíbenější články