Úvod
O povinnosti lékařů a ostatně všech zdravotnických pracovníků poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni či v souladu s uznávanými odbornými – medicínskými – standardy, jinak řečeno lege artis, bylo již v minulosti napsáno mnoho a stejně tak bylo toto téma poměrně široce diskutováno. Takové tvrzení však nelze učinit ve vztahu k diferenciaci jednotlivých typů relevantních standardů při poskytování zdravotních služeb a k jejich vzájemnému vztahu, který ne vždy bude zcela bezkonfliktní.
Při poskytování zdravotních služeb můžeme a současně i musíme rozlišovat primárně tři typy standardů. Prvním z nich je bez jakýchkoliv pochybností standard zdravotně odborný, tedy medicínský. Druhým z nich je standard vytyčený pro účely civilního práva v soukromoprávním vztahu poskytovatele zdravotních služeb a pacienta projevující se ve smluvní či zákonné povinnosti poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni v souladu s medicínskými standardy, včetně případného porušení této povinnost mající za následek vznik povinnosti k náhradě tím způsobené újmy. A konečně je třeba také zmínit standard pro účely práva veřejného zdravotního pojištění, který určí, jaké zdravotní služby jsou z tohoto systému veřejného práva pacientům hrazeny.
Medicína, soukromé i veřejné právo se standardy poskytovaných zdravotních služeb pracují. Mají nicméně ve všech uvedených oblastech stejný obsah, jsou napříč těmito obory jednotné? Hned na tomto místě je třeba uvést, že nikoliv. Dominantní roli při vymezování obsahu standardů hraje účel, kterému standard v daném oboru slouží. Vezmeme-li například v potaz, že právo veřejného zdravotního pojištění je financováno z veřejných rozpočtů, což značí jistou omezenost nejen finančních zdrojů, a to za současného dynamického rozvoje medicíny, je zřejmé, že každému účastníku veřejného zdravotního pojištění nemůže být z tohoto systému hrazena zdravotní péče, která odpovídá vždy nejmodernějším postupům v lékařské vědě. Takovým množstvím finančních prostředků solidární systém veřejného zdravotního pojištění nedisponuje.
Nadto mezi tyto dva „světy“ vstupuje soukromé (civilní) právo,[1] které určuje, na jaké úrovni má lékař povinnost poskytovat zdravotní služby, přičemž je zřejmé, že její porušení dá vzniknout občanskoprávní odpovědnosti, jejíž jednou z funkcí je ochrana právních statků, zde zdraví a života člověka.
Nelehkým úkolem je naleznout vzájemnou rovnováhu všech těchto tří oblastí tak, aby pacientovi byla vždy poskytnuta zdravotní péče na odpovídající medicínské úrovni, tato byla uhrazena z veřejného zdravotního pojištění a současně korespondovala s náležitou úrovní zdravotní péče, kterou musí lékař pacientovi podle civilního práva poskytnout.
Zřejmá diskrepance nastane, pokud bude pro pacientův zdravotní stav vhodné, popřípadě nutné, poskytnout zdravotní péči, která ovšem nebude hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění, což lékaři bez dalšího neumožní splnit povinnost poskytnout péči na takové úrovni, aby byla ohledem na funkci civilního deliktního práva zajištěna ochrana zdraví či života pacienta. Nežádoucí zatížení vztahu lékaře a pacienta tímto konfliktem je nasnadě, pacient bude s nastalou situací primárně konfrontován lékařem ve zdravotnickém zařízení, a nikoliv svojí zdravotní pojišťovnou.
S ohledem na výše uvedené si předkládaný článek klade za cíl přispět k diskusi o nutnosti rozlišování jednotlivých typů standardů při poskytování zdravotních služeb a současně nastínit možná řešení směřující k odstranění vzájemné tenze mezi nimi. První část článku uvede jednotlivé typy standardů při poskytování zdravotních služeb, jejich charakteristiku a význam, návazně druhá část předestře třecí plochy především mezi civilněprávním (deliktním) standardem a standardem v právu veřejného zdravotního pojištění, včetně východisek jejich eliminace.
Významným zdrojem, se kterým bude v článku pracováno a z něhož budou čerpány cenné poznatky i zkušenosti pro českou právní úpravu, bude zejména německá doktrína i judikatura. Upozaděna samozřejmě nezůstane domácí doktrína ani judikatorní praxe vysokých soudů České republiky.
1. Druhy standardů zdravotních služeb
1.1 Medicínský standard
Nejprve je vhodné pojednat o standardu zdravotně odborném, tedy medicínském, jenž je inherentně ústředním standardem, od něhož se následně odvíjí i standard pro účely jak soukromého, tak i veřejného práva při poskytování zdravotních služeb.
Dnes v prvé řadě vychází medicínský standard z tzv. „evidence-based medicine“,[2] jejímž účelem je determinace nejvhodnějších diagnostických a terapeutických lékařských postupů za pomoci epidemiologických dat získaných formalizovanými studiemi.[3] EBM lze definovat jako vědomé, zřejmé a uvážlivé užití aktuálně nejlepších důkazů při rozhodování o péči o individuálního pacienta. Postup v souladu s EBM velí kombinovat nejlepší dostupné důkazy ze systematického výzkumu se zkušenostmi nabytými každodenním výkonem lékařského povolání.[4] Zdůraznit je při tom zapotřebí roli zkušeností nabytých při péči o jednotlivého pacienta – vzhledem k individualitě organismu každého člověka není vždy možné bez dalšího převzít výsledky dosažené systematickým výzkumem pro jeho léčbu. Na druhé straně, nezohlednění výsledků aktuálních výzkumů zase může znamenat ignoraci nejnovějších poznatků, jinak řečeno, léčbu pacienta zastaralým způsobem.
Léčbu reflektující pravidla EBM můžeme rozdělit do následujících kroků:
- transformace klinického problému do individuální otázky, jež má být zodpovězena;
- shromáždění interních důkazů;
- shromáždění externích důkazů;
- integrace externích a interních důkazů;
- vyhodnocení důkazů a aplikace na individuální případ.[5]
Lékař, jenž respektuje pravidla EBM, by měl plnit tři základní úkoly – užívat výsledky aktuálního medicínského výzkumu v klinické praxi, pomáhat rozvíjet a aktualizovat clinical guidelines v oblasti jeho erudice a konečně zapojovat pacienty do relevantních klinických studií dle své odbornosti.[6]
Ruku v ruce s rozvojem EBM dochází k vydávání clinical guidelines, pro něž EBM bývá pravidelně základem. Clinical guidelines jsou systematicky vytvářené směrnice, jejichž úkolem je napomoci především lékařům v rozhodnutí, jaká zdravotní péče je pro každého pacienta nejvhodnější.[7] Na tyto směrnice můžeme pohlížet jako na jeden ze zdrojů, z nichž lze seznat medicínský standard poskytování zdravotních služeb.[8]
V České republice si vytvoření clinical guidelines v současné době vytyčila Agentura pro zdravotnický výzkum České republiky, která počala v minulém roce řešit projekt s názvem: Klinické doporučené postupy,[9] jehož cílem je vytvořit návrhy KDP se záměrem dlouhodobé udržitelnosti metodického zázemí pro jejich tvorbu, aktualizaci a současně pomáhat lékařům rozhodovat ve specifických klinických situacích.[10]
V Německu vytvořila systém směrnic Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, jenž zastřešuje většinu vědeckých lékařských společností v Německu. Směrnice Leitlinien se dělí do tří tříd, a sice do třídy S1, S2 a S3, přičemž na nejvyšším stupni dle metodiky vývoje jsou S3 Leitlinien, jež by zásadně měly vyjadřovat obecně uznávaný lékařský standard založený na EBM.
S jedinečností každého pacienta také souvisí skutečnost, že ne vždy v medicíně existuje jeden správný postup, jenž lékař může zvolit, aby pacienta řádně léčil. Lékař disponuje určitou mírou svobody – klinické diskrece. V mnoha případech je navíc zjišťování správné léčby postupné, proto by lékař měl v průběhu poskytování zdravotních služeb volit dle svého uvážení takové diagnostické a terapeutické metody, jež rovněž zohledňují individualitu daného pacienta a jeho konkrétní zdravotní stav, to vše na náležité odborné úrovni. Zdá se proto, že je vhodnější užívat plurál, nikoliv tedy „medicínský standard“, nýbrž „medicínské standardy“.[11]
Respektování individuality každého pacienta rovněž vyžaduje zohlednění jeho preferencí a přání, samozřejmě v mezích právního řádu. Tento požadavek je vtělen do institutu informovaného souhlasu,[12] jehož kořeny vychází z etiky. Z pohledu etického lze říci, že respekt k přáním pacienta slouží rovněž k jeho blahu, což se v současnosti vyjadřuje zásadou salus et voluntas aegroti suprema lex.[13]
S ohledem na výše uvedené lze shrnout, že odborný standard v oblasti medicíny by měl představovat současný stav vědeckého poznání v oblasti medicíny v kombinaci se zkušenostmi lékařů nabytými každodenním výkonem svého povolání, včetně respektování individuality lidského organismu každého jednotlivého pacienta, což značí, že medicína nerozeznává pouze jeden „správný“ standard péče, nýbrž jejich pluralitu.[14] Zároveň je patrné, že standardy pro oblast medicíny vytvářejí samotní lékaři, a to ať už lékaři působící ve výzkumu či klinické praxi.
1.2 Civilněprávní (deliktní) standard
Jednou ze základních právních povinností lékaře je při poskytování zdravotních služeb postupovat v souladu s péčí řádného odborníka, či jinak řečeno, poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni. Obvykle se tato povinnost označuje jako povinnost postupu lege artis. Poruší-li lékař tuto povinnost a způsobí-li tím újmu na zdraví pacienta, nastoupí občanskoprávní povinnost lékaře k náhradě způsobené újmy.
V českém právním řádu vymezuje povinnost lékaře postupovat při poskytování zdravotních služeb lege artis několik právních předpisů. Na prvním místě je třeba jmenovat Úmluvu o biomedicíně, konkrétně její článek 4: „Jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.“ Jak je ze čtvrtého článku patrno, zakotvuje Úmluva o biomedicíně pouze obecně, bez dalšího konkrétního upřesnění, že lékař musí postupovat v souladu s profesními povinnostmi a standardy.
Dalším z relevantních právních předpisů je zákon o zdravotních službách a jeho ustanovení § 4 odst. 5 upřesňující povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni: „Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“ Z citovaného ustanovení lze seznat, že míra konkretizace vyžadovaného standardu péče při poskytování zdravotních služeb není opět nijak široká, významný je nicméně oproti definici v Úmluvě o biomedicíně poukaz na nutnost zohlednění konkrétních okolností daného případu, tedy zejména individuálních vlastností pacienta a objektivních možností při poskytování zdravotních služeb reflektující logickou omezenost zdrojů při poskytování zdravotních služeb.
Jelikož je mezi lékařem a pacientem při poskytování zdravotních služeb pravidelně uzavírána smlouva o péči o zdraví dle ustanovení § 2636 a násl. občanského zákoníku,[15] je třeba připomenout i povinnost lékaře postupovat při péči o zdraví ošetřovaného (pacienta) s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru, viz ustanovení § 2643 odst. 1 o. z. O míře konkretizace této povinnosti platí shodné, co již bylo uvedeno ve vztahu k Úmluvě o biomedicíně i ZZS, tedy její konkrétní neurčitost či abstraktnost.
Co plyne z výše uvedených definic pro vymezení občanskoprávního standardu v oblasti poskytování zdravotních služeb?
Výrazy jako náležitá odborná úroveň, dodržování příslušných profesních standardů, péče řádného odborníka či vyžadovaný standard péče, jsou tzv. neurčitými právní pojmy (unbestimmte Rechtsbegriffe, open norms), jejichž obsah je vymezován až konkrétními okolnostmi jednotlivých případů, přičemž do popředí vstupuje hodnotový úsudek osoby, jež jejich obsah vykládá.[16] Bez znalosti markantů jednotlivých případů, proto nemůže být jejich obsah určen.
Z toho lze jednak odvodit, že občanskoprávní standard poskytování zdravotních služeb není reprezentován standardem v singuláru, nýbrž stejně jako v případě medicíny standardy v množném čísle. Neexistuje postup, o němž by mohlo být pro tyto účely rozhodnuto, že je jediným správným při léčbě pacienta vyznačujícího se svou jedinečností.
Současně je patrné, že je to právě medicína, která v základu určí obsah příslušných neurčitých právních pojmů skrývajících se v citovaných definicích pro účely civilního (deliktního) práva, viz poukaz na profesní standardy, pravidla vědy, uznávané medicínské postupy, péči řádného odborníka atd. Nečiní tak sama. Judikatura vysokých soudů nejen v České republice připomíná potřebu kontroly a korekce lékařského stavu odborníky z oblasti práva. Proto platí, že: „Závěr, zda zdravotnické zařízení (ne)postupovalo v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, je závěrem právním, a tudíž v kompetenci nezávislého soudu. Znalecký posudek může být jen skutkovým podkladem (nejčastěji jedním z více podkladů) pro tento právní závěr o postupu (non) lege artis.“[17] Nejedná se o nic jiného, než o dělbu úkolů mezi soudy a lékařský stav. Subsumpci skutkových okolností pod konkrétní právní normu činí soud, a to na základě své vlastní úvahy zpravidla vycházející z odborných závěrů medicínských expertů, což pregnantně vyjadřuje následující teze Deutsche a Spickhoffa: „Právo je sice závislé na odborných znalostech medicíny, nicméně je normativně filtruje.“[18]
Kontrola a korekce lékařského stavu soudy rovněž souvisí s ochrannou funkcí[19] civilního deliktního práva, které i když pochopitelně s pomocí lékařů, nastavuje standard poskytovaných zdravotních služeb z pohledu zajištění alespoň minimální ochrany nejvýznamnějších právních statků – života a zdraví člověka. Právní řád nesvěřil výlučně lékařům a souvisejícím profesím roli, aby rozhodovali o tom, na jaké úrovni má být zdravotní péče pacientovi poskytnuta. O tom vždy nakonec rozhodne soud.
Je-li zodpovězení právní otázky o obsahu civilnědeliktního standardu poskytování zdravotních služeb svěřeno soudům, platí také, že již výše zmíněné clinical guidelines a jejich obsah nejsou pro tuto oblast práva závazné. V případě opaku by nedocházelo pouze k suplování role soudců lékaři, nýbrž také v nevyhnutelné rigiditě v oboru vyžadujícím flexibilitu volby adekvátních diagnostických a terapeutických metod. V této souvislosti bývá poukazováno, že medicína nemá být vykonávána „podle kuchařky“ (tzv. „cookbook medicine“).[20]
Lze zrekapitulovat, že civilní (deliktní) právo vymezuje pro své účely standardy poskytování zdravotních služeb za pomoci neurčitých právních pojmů, jejichž obsah naplní až konkrétní okolnosti jednotlivého případu zohledňující individualitu každého pacienta. Na rozdíl od medicíny determinuje obsah těchto standardů soud podle své úvahy vycházející z expertních medicínských posudků, což podporuje zachování ochranné funkce civilního deliktního práva a rovněž i s tím související nutnost kontroly a korekce medicínského standardu vytvářeného lékaři.
Dále čtěte zde:
http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/205/166
No 1 (2021): Časopis zdravotnického práva a bioetiky
[1] A současně i právo veřejné, viz ustanovení § 4 odst. 5 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. Dále jen jako „ZZS“.
[2] Volně přeloženo jako medicína založená na důkazech. Dále jen jako „EBM“.
[3] STEFFEN, Erich. Einige Gedanken zur Arzthaftung unter einer evidenz-basierten Medizin. In: AHRENS, Hans Jürgen (eds). Medizin und Haftung. Festschrift für Erwin Deutsch zum 80. Geburtstag. Berlin – Heidelberg: Springer, 2009, s. 615.
[4] SACKETT, David L. – ROSENBERG, William M. – GRAY, J. A. Muir – HAYNES, R. Brian – RICHARDSON, W. Scott. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996, 312, s. 71
[5] Viz např. údaje dostupné z: https://www.cochrane.de/de/ebm, či zde: https://www.knihovna.upol.cz/fileadmin/userdata/cm/knihovna/LF/Projekty/INNOMED/INNO1.pdf.
[6] MASIC, Izet – MIOKOVIC, Milan – MUHAMEDAGIC, Belma. Evidence Based Medicine – New Approaches and Challenges. Acta Informatica Medica. 2008, Vol. 16, No. 4, s. 219–225.
[7] FIELD, Marilyn J. – LOHR, Kathleen N. (eds). Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington, D.C.: National Academy Press, 1992, s. 27.
[8] Podrobněji k problematice týkající se clinical guidelines viz SMRŽ, Ivo. Význam „clinical guidelines” pro určení náležité odborné úrovně poskytování zdravotních služeb. Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2017, Vol. 7, No. 1, s. 13–27.
[9] Dále jen jako „KDP“.
[10] Viz webové stránky projektu dostupné z: https://kdp.uzis.cz/index.php?pg=o-projektu.
[11] FRAHM, Wolfgang et al. Medizin und Standard – Verwerfungen and Perspektiven. Medizinrecht. 2018, Vol. 36, s. 448.
[12] V právu viz např. čl. 5 Úmluvy o biomedicíně: „Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích.“ Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně, vyhlášena pod č. 96/2001 Sb. m. s. Dále jen jako „Úmluva o biomedicíně“.
[13] KATZENMEIER, Christian. Arzthaftung. Tübingen: Mohr Siebeck, 2002, s. 58.
[14] V Německu je široce přijímáno vymezení medicínského standardu ze strany Gerta Carstensena již z roku 1989: „Standard in der Medizin repräsentiert den jeweiligen Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnis und ärztlicher Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat.“ Citováno z: JANSEN, Christoph. Der Medizinische Standard. Köln: Springer-Verlag, 2019, s. 13.
[15] Zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. Dále jen jako „o. z.“.
[16] VELTEN, Wolfram. Der medizinische Standard im Arzthaftungsprozeß: ein Beitrag zu Umfang und Grenzen der Darlegungslast von Arzthaftungsklägern bezüglich der Standards medizinischer Heilbehandlung. Baden-Baden: Nomos, 2001, s. 38–39.
[17] Nález Ústavního soudu sp. zn. III. ÚS 2253/13 ze dne 9. 1. 2014.
[18] „Das Recht ist zwar vom Sachverstand der Medizin abhängig, filtert ihn aber normativ.“ – DEUTSCH, Erwin – SPICKHOFF Andreas. Medizinrecht Arztrecht, Arzneimittelrecht, Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht. 7. Auflage. Berlin – Heidelberg: Springer, 2014, s. 234.
[19] Viz např. normativní kritérium přičitatelnosti při posuzování příčinné souvislosti v podobě teorie ochranného účelu normy, respektive smlouvy. Nález Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 312/05 ze dne 1. 11. 2007.
[20] SAMANTA, Ash – MELLO, Michelle M. – FOSTER, Charles – TINGLE, John. The Role of Clinical Guidelines in Medical Negligence Litigation: A Shift from the Bolam Standard? Medical Law Review. 2006, Vol. 14, No. 3, s. 349.
Diskuze k článku ()