Úvod
V souvislosti s debatami o zdraví a systému poskytování zdravotních služeb jsou velmi často řešeny otázky ekonomie zdravotních služeb a zdravotního systému. Na jedné straně je slovní spojení zdraví a ekonomiky považováno za nevhodné či nepřípustné, na druhé straně je poskytován zvláště a pouze ekonomickým otázkám zdravotních služeb značný prostor na úkor samé podstaty zdraví. Zdraví a zdravotní služby jsou ekonomickým statkem a mají bezpochyby ekonomické souvislosti i důsledky, nicméně mezi zdroje, které slouží k produkci zdravotních služeb, patří nejen ty finanční, ale především lidské a materiální.[1] Snaha o dosažení vysoké míry spravedlnosti ve zdraví a v dostupnosti zdravotních služeb představuje jeden z nejdůležitějších cílů zdravotní politiky každé země.[2] Ta je naplněna, pokud má ideálně každý jedinec rovnou příležitost dosáhnout plně svého zdravotního potenciálu, a pragmatičtěji, pokud nikdo není znevýhodněn při naplňování tohoto potenciálu.[3] Z toho vyplývá, že musí být vytvořeny rovné příležitosti každému z nás pro naplnění jeho zdraví. Jedná se o ústavněprávní princip zakotvený v čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“) a konkretizován v zákonech upravujících poskytování a úhradu zdravotních služeb.
Čl. 31 Listiny zakotvuje právo každého na ochranu zdraví a právo občanům na základě veřejného zdravotního pojištění na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Těchto práv ve smyslu čl. 41 odst. 1 Listiny je možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které je upravují. Právo na zdravotní služby je tedy možno uplatňovat jen za podmínek, které stanoví zákon. Ten musí nepochybně vyhovovat obecnému ustanovení čl. 4 Listiny, kterým zákonodárce opravňuje k omezení určitého základního práva zákonem, a zároveň stanoví, že toto omezení musí platit stejně pro stejné případy a vždy musí šetřit podstatu a smysl omezeného práva či svobody. S ohledem na ústavní odpovědnost státu za zajištění práv plynoucích z čl. 31 Listiny základních práv a svobod je oprávněn volit nástroje k zajišťování těchto práv i nástroje kontroly a regulace poskytovatelů zdravotních služeb poskytujících zdravotní služby, resp. zdravotní péči. Stát má povinnost nejrůznějšími potřebnými opatřeními chránit zdraví lidí a chránit zdraví obyvatelstva před negativními zásahy a vlivy. Má povinnost zřídit a udržovat v chodu funkční systém veřejného zdravotního pojištění.
Právní úprava poskytování zdravotní péče obsažená v zákoně o veřejném zdravotním pojištění,[4] který je jedním ze zákonů, na který čl. 31 Listiny základních práv a svobod, stejně tak na čl. 41 Listiny, odkazuje, představuje zákonodárcem zatím volenou koncepci zdravotnického systému vycházející z povinnosti zdravotních pojišťoven zajistit poskytování zdravotních služeb svým pojištěncům. Tuto povinnost plní zdravotní pojišťovny prostřednictvím poskytovatelů zdravotních služeb, se kterými uzavřely smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče.
Regulace úhrad poskytovatelům zdravotních služeb
Zdravotní pojišťovny vytvářejí síť poskytovatelů zdravotních služeb (dále také „poskytovatel“) dle ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění. Takto postavená koncepce poskytování zdravotní péče se snaží o zajištění i zaručení dostupnosti a kvality poskytované zdravotní péče a měla by tak sloužit k vyloučení možných nerovností v přístupu zdravotní péče. Tento zákon v § 11 odst. 1 písm. d) stanoví, že pojištěnec má právo na zdravotní péči bez přímé úhrady „na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu,“ v souladu s § 13 upravující hrazené služby z veřejného zdravotního pojištění „ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení.“ Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle jiného právního předpisu,[5] smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb.[6] Smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb lze uzavřít pouze pro zdravotní služby, které je poskytovatel oprávněn poskytovat.[7] Smlouvy se nevyžadují při poskytování neodkladné péče pojištěnci, dále při poskytování zdravotních služeb pojištěncům ve výkonu vazby nebo výkonu trestu odnětí svobody nebo výkonu zabezpečovací detence poskytovatelem určeným Vězeňskou službou, a při poskytování zdravotních služeb pojištěnci, který je ve výkonu ochranného léčení nařízeného soudem, jde-li o zdravotní služby poskytované v souvislosti s onemocněním, pro které je pojištěnec povinen se léčení podrobit.[8]
Smlouva uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních poskytovatelů zastupovaných svými zájmovými sdruženími. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví ČR, které je posoudí z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění (dále jen „veřejný zájem“), a poté je vydá jako vyhlášku. Pokud mezi účastníky dohodovacího řízení nedojde k dohodě o obsahu rámcové smlouvy do šesti měsíců nebo pokud předložená rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, je oprávněno učinit rozhodnutí Ministerstvo zdravotnictví ČR.
Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy s tím, že smlouvu je možno ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku, přičemž výpovědní lhůta musí být nejméně šest měsíců. Tato výpovědní lhůta neplatí v případech, že v důsledku závažných okolností nelze rozumně očekávat další plnění smlouvy. Dále rámcová smlouva musí obsahovat způsob provádění úhrady poskytovaných hrazených služeb, práva a povinnosti účastníků smlouvy, pokud nejsou stanoveny zákonem, obecné podmínky kvality a účelnosti poskytování hrazených služeb, podmínky nezbytné pro plnění smlouvy, kontrolní mechanismus kvality poskytovaných hrazených služeb a správnosti účtovaných částek, jakož i povinnost vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, a v neposlední řadě způsob a důvody ukončení smlouvy. Ministerstvo zdravotnictví ČR stanoví vyhláškou Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.[9] Hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví ČR. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví ČR z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 120 dnů před skončením příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví ČR, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví ČR vyhláškou. Vyhláška se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních.
Vyhláška stanoví hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení pro smluvní poskytovatele ve vybraných oborech nebo odbornostech[10] a v rámci neodkladné péče také pro poskytovatele nesmluvní. Tyto parametry jsou konkretizovány v jednotlivých jejich přílohách vyhlášky.[11] V příloze č. 1 pro hrazené služby poskytované poskytovateli lůžkové péče, v příloze č. 2 pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecného praktického lékařství a v oboru praktického lékařství pro děti a dorost, v příloze č. 3 pro specializovanou ambulantní péči, v přílohách č. 4, 5, 6 a 7 pro ambulantní zdravotní služby v různých odbornostech a v příloze č. 8 pro hrazené služby poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby. Přílohy č. 9 až 13 obsahují výčty související s předchozími přílohami. Příloha č. 14 obsahuje koeficienty změny počtu pacientů zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky a příloha č. 15 obsahuje léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem.
Zdravotní pojišťovny jsou oprávněny kontrolovat využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně z hlediska objemu, kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců.[12] Kontrolní činnost provádí prostřednictvím informačních dat a činností revizních lékařů, kteří jsou oprávněni posuzovat odůvodněnost léčebného procesu, předepisování léčivých přípravků, potřebu lázeňské a rehabilitační péče. Dále jsou oprávněni kontrolovat poskytnuté hrazené služby odpovídající hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně, zda byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a vyžádaná péče, která je zdravotní pojišťovna povinna uhradit a zda rozsah a druh hrazených služeb odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce. Pokud kontrola odhalí neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování zdravotních služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí. Proti takovému rozhodnutí je poskytovatel oprávněn podat písemné námitky, ať už se jedná o regulaci objemu úhrad zdravotních služeb, preskripce nebo vyžádané péče. Dále podle rámcové smlouvy může vyvolat ústní jednání, a pokud se nepodaří při tomto jednání odstranit rozpory a dosáhnout dohody, lze vyvolat smírčí jednání. Poslední možností, jak lze řešit spor mezi poskytovatelem zdravotních služeb a zdravotní pojišťovnou, je podání žaloby u soudu. V této souvislosti lze zmínit judikát Nejvyššího soudu ČR ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008, podle kterého nelze trvat na regulaci a je třeba zdravotní služby uhradit, pokud poskytovatel zdravotních služeb prokáže, že při dodržení dohodnutého objemu zdravotních služeb by nemohl poskytnout zdravotní služby na náležité odborné úrovni.[13] Nález Ústavního soudu ČR ze dne 13. 9. 2011, Pl. ÚS 2785/2008 rozšířil shora uvedené rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR s tím, že se týká nejen objemu poskytování zdravotních služeb, ale také předepisování léčivých přípravků a stanovených limitů pro vyžádanou péči, tzn. specializované a komplementární zdravotní služby (zobrazovací metody, laboratorní metody, aj.), přičemž jsou-li stanovené průměrné náklady překročeny, regulace se neuplatní, pokud poskytovatel zdravotních služeb prokáže, že s ohledem na skladbu pojištěnců a další okolnosti by nemohl poskytnout zdravotní služby na náležité odborné úrovni, pokud by měl stanovené limity dodržet.[14] Důkazní břemeno je však na poskytovateli zdravotních služeb, ten musí prokazovat odůvodněnost poskytované zdravotní péče, nákladovost zdravotní péče, tzn., že nebyla poskytována nehospodárně či nadbytečně.
Regulace úhrad poskytovatelům z pohledu Ústavního soudu
Otázkou regulace úhrad poskytovatelům od zdravotních pojišťoven se Ústavní soud zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13.[15] Na návrh skupiny senátorů zrušilo plénum Ústavního soudu nálezem ze dne 22. 10. 2013 v řízení podle čl. 87 odst. 1 písm. b) Ústavy vyhlášku Ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 (dále jen „úhradová vyhláška“),[16] pro rozpor s čl. 1 odst. 1 Ústavy a čl. 1 spolu s čl. 26 Listiny základních práv a svobod. Za neústavní navrhovatelé označili mimo jiné i to, že poskytovatel zdravotních služeb je sankcionován, pokud překročí stanovený objem hrazené zdravotní péče. Poskytovatel zdravotních služeb je tak neodůvodněně postihován za to, že poskytuje zdravotní péči, předepisuje léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v rozsahu vyšším než je stanoveno v úhradové vyhlášce. Ústavní soud shledal nepředvídatelnost a prostor pro libovůli při uplatnění regulačních srážek, pokud poskytovatel překročí objem poskytnuté zdravotní služby stanovený úhradovou vyhláškou, tj. objem vyšší oproti roku 2011 (referenční období). Poskytovatel poskytuje zdravotní péči v zájmu zdraví svých pacientů a tím plní svou povinnost. Rozsah péče není schopen odhadnout a ani ovlivnit, tzn. v jakém rozsahu bude péče poskytnuta a zda nebude poskytnuta ve větším rozsahu, než byla vyžádána. Pokud takový stav nastane, je poskytovatel zdravotních služeb sankcionován ze strany zdravotní pojišťovny. Porušení práva podnikat a práva na ochranu zdraví a bezplatnou péči shledal Ústavní soud v omezení výše úhrad při překročení objemu poskytnuté zdravotní péče. Poukázal avšak současně na to, že poskytovatelé jsou nuceni při překročení objemu v kalendářním roce poskytnout zdravotní péči i za situace, kdy úhrada nepokrývá ani jen nezbytné náklady. Pokud ztráta vzniká nezbytným důsledkem nastavení úhrad, je taková úprava s rozporem čl. 26 Listiny. Ust. § 17 vyhlášky je tak v rozporu s čl. 1 a s čl. 26 odst. 1 Listiny, neboť zakládá neodůvodněnou nerovnost mezi smluvními a nesmluvními poskytovateli z hlediska výše úhrad za poskytnutou neodkladnou péči.
Základním problémem úhradové vyhlášky je podle Ústavního soudu nerozlišování překročení limitů v důsledku skutečného nadužívání služeb a v důsledku plnění povinností ze strany poskytovatele, přičemž absentuje jakýkoli nárok na kompenzaci. Úhradová vyhláška je tak v rozporu s právem na podnikání a zároveň ohrožuje právo na ochranu zdraví, neboť nutí poskytovatele, aby ve vlastním ekonomickém zájmu omezovali poskytovanou zdravotní péči. Poskytovatelé nemohou předvídat celkový rozsah zdravotních služeb, které budou v průběhu roku nuceni poskytnout, a stejně tak nemohou ovlivnit, zda nedojde k jejich významnému navýšení v důsledku mimořádných událostí, typicky například hromadných nehod, epidemií, přírodních katastrof apod. Vyhláška nepřiznává dotčeným subjektům, tj. poskytovatelům zdravotních služeb, ani jen dodatečný nárok na kompenzaci takto vzniklé ztráty. I když totiž lze v některých směrech připustit vyšší efektivnost limitace výše úhrad jinými způsoby kontroly hospodárného vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění, neexistuje žádný důvod, aby stanovení výše abstrahovalo od možnosti překročení stanoveného objemu zdravotní péče, ke kterému nedojde jen v důsledku plýtvání či jejího nadužívání, nýbrž také v důsledku řádného plnění zákonných povinností ze strany poskytovatele zdravotních služeb. Základním problémem předmětné úpravy je absence nároku dorovnání či kompenzací, které by dopadaly na tuto situaci.
Judikatura soudů v současné době přiznává nárok na úhradu neodkladné péče i v případech, kdy byl dohodnutý finanční limit v daném období již vyčerpán,[17] přičemž to, že tak činí nad rámec, a nikoli na základě úhradové vyhlášky, vypovídá samo o sobě o jejím deficitu. Právě z tohoto důvodu napadená povinnost neobstála v tomto kroku testu proporcionality, a tudíž je v rozporu s právem dotčených poskytovatelů na podnikání dle čl. 26 Listiny. Pokud se ovšem pojištěnec obrátí na svou pojišťovnu s dotazem, na jakou zdravotní službu má ze zákona právo, odpověď ve většině případů je, že má právo na veškerou zdravotní péči a bezplatnou zdravotní péči. Na jedné straně Ministerstvo zdravotnictví ČR vydává zákony posilující práva pacientů, a na druhé straně tatáž instituce vydává úhradovou vyhlášku, která znemožňuje realizaci těchto zákonů. Vyhláškou stanovené limitace pro nedostatek garancí jakéhokoli dorovnání nutí jednotlivé poskytovatele zdravotních služeb k tomu, aby ve vlastním ekonomickém zájmu omezovali poskytovanou zdravotní péči nebo se jejímu poskytování v maximální možné míře vyhýbali.
Vyvstává otázka, kdo ponese odpovědnost za případné poškození zdraví nebo úmrtí s ohledem na zásadu „ušetřit“, neboť soud se o finanční stránku, resp. o ekonomickou situaci dotčeného poskytovatele zdravotních služeb nebo regulace ze strany zdravotních pojišťoven, nezajímá. Rozhodně by taková argumentace u soudu ze strany poskytovatele zdravotních služeb nebyla úspěšná.
Zásada předvídatelnosti, zásada důstojnosti a zákaz svévole
Předvídatelnost není jen pojmem právním, setkáváme se s ní v každodenním životě, jedná se o subjektivní podvědomí o možných budoucích událostech. Každý člověk předvídá budoucí události a přisuzuje jim určitou míru pravděpodobnosti, s jakou mohou tyto události nastat. Následně činit kroky, kterými je možno se na takovou možnou budoucí událost připravit. Předvídatelnost je nedílnou součástí obezřetného lidského chování.[18] V právní terminologii půjde o kritérium odpovědnostního vztahu, neboť souvisí s příčinnou souvislostí, zaviněním a prevenční povinností. Oblasti, v nichž dochází ke zneužití zásad a práva tam, kde má orgán veřejné moci prostor pro správní uvážení v rozsahu jeho povinností. Postupuje v souladu se zákonem, pokud koná to, co mu zákon přikazuje. Opačný princip jako u soukromých osob, které mohou činit vše, co jim zákon nezakazuje.
Každý předpis vychází z určitých principů právní úpravy. Co se týká veřejných prostředků, s nimiž musí být nakládáno hospodárně, účelně a efektivně, je zcela v souladu s principy právního státu.[19] Co není však v souladu s ústavněprávními principy, je nastavení podmínek úhrady zdravotních služeb pro občany. Ty by měl stanovit vždy zákon, nikoliv podzákonný právní předpis, což je porušením čl. 31 Listiny. Nález Ústavního soudu ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/2012, konstatoval, že z čl. 1 odst. 1 Ústavy České republiky vyplývá zákaz svévole a libovůle výkonné i zákonodárné moci. Stát by neměl činit opatření, která jsou výrazem svévole a libovůle a nejsou ničím logicky odůvodněná. Je na Ústavním soudu, zda je, či není projevem svévole a libovůle vydavatele úhradové vyhlášky, stanovení regulačních omezeních a uplatnění regulačních srážek.[20] Pokud není pro určitý typ veřejných výdajů stanovena přesná forma v souladu se zákonem a právními předpisy, je to příklad svévole. Ze strany zdravotních pojišťoven dochází mnohdy k neobjektivnímu rozhodování při uplatňování regulačních omezení a srážek poskytovatelům zdravotních služeb, neboť jim právní prostředí ponechává prostor ke svévoli. Což má dopad i na lidskou důstojnost každého z nás, i na poskytovatele zdravotních služeb.
Lidská důstojnost a poskytovatel zdravotních služeb
Lidská důstojnost je pojem právní i filozofický, zahrnuje aspekty ochrany člověka před špatným a jemu nedůstojným zacházením v momentě, kdy nemůže sám o sobě rozhodovat. Nad takovými právy, jako je právo na lidskou důstojnost, rovnost nebo svobodu myšlení a vyznání, řada filozofů soustředila svůj zájem již od dob antiky. Ti také přispěli k ochraně lidské důstojnosti společně s náboženskými a kulturními zdroji v kontextu lékařské etiky. Pro účely tohoto článku zmíním některé z nich. Marcus Tullius Cicero za důstojnost (dignitas) pokládá autoritu osoby, která si zaslouží pozornost a úctu a která je hodna respektu. Její pověst a postavení by měly být spojeny s vynikajícími vlastnostmi dotyčné osoby. Současně předpokládá určitou důstojnost každého člověka a lidskou vzájemnost.[21] Tomas Hobbes hodnotí důstojnost člověka jako tržní hodnotu v návaznosti na původ, postavení, moc, sílu, bohatství, talent, výkon, schopnosti, stejně jako se přisuzuje cena jiným věcem. Závisí na potřebě a na úsudku společnosti, komu tuto hodnotu – vážnost a čest – přiřadí.[22] Immanuel Kant definuje důstojnost (Würde) jako respekt, který on sám má k ostatním nebo který jiní mohou chtít od něj. To znamená, že jde o hodnotu, která není pouhou cenou tržní. V souladu s učením Immanuela Kanta lze důstojnost považovat za úctu vyžadující vnitřní hodnotu lidské bytosti vlastní. On sám popisuje důstojnost tak, že lidství samotné je důstojnost. Druhá formulace jeho kategorického imperativu zní: "Jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobě, tak i v osobě každého druhého vždy zároveň jako účel a nikdy pouze jako prostředek." Nelze opominout i dnešní diskuse nad Kantovým přístupem k autonomii člověka, uznání autonomie lidské vůle na základě praktického mravního vědomí, svědomí a smyslu pro povinnost. I z toho učení však vyplývá, že autonomie člověka nemůže existovat odděleně od lidství. Subjektivní stránka rozumové přirozenosti musí být propojena i s její objektivní hodnotou, s rozpoznáním zákona, který musí být aplikován stejně i na všechny ostatní. Morální síla autonomie tkví právě v inherentní důstojnosti, kterou máme, protože jsme lidé. Právě Kantovo praktické přisouzení statutu mravního subjektu sobě i všem ostatním souzní s respektem k lidské bytosti. Každá lidská bytost je povinna přiznat důstojnost lidství každé jiné lidské bytosti.[23]
Lidská důstojnost je tedy vnímána velmi rozdílně. Cicero vnitřní důstojnost předpokládá a klade důraz na ty vlastnosti osoby, které si zaslouží úctu a které důstojnost rozvíjí a stvrzují, tzn. jedná se o důstojnost odvozenou, získávanou a rozvíjející se. Hobbes chápal důstojnost jako hodnotu člověka přisuzovanou z venku, podle vlastností a schopností dotyčné osoby. Kant pojímá důstojnost jako vrozenou, přirozenou, vnitřní, inherentní hodnotu, která je lidské bytosti vlastní, tzn. má ji každý člověk, a proto je člověkem. Monoteistická náboženství (judaismus, křesťanství, islám) staví důstojnost na tom, že Bůh stvořil člověka k jeho obrazu a podobě (Geneze 1,26-27: „Bůh řekl: Učiňme člověka, aby byl našim obrazem podle naší podoby… Bůh stvořil člověka, aby byl jeho obrazem, stvořil ho, aby byl obrazem Božím.).“ V křesťanství je důstojnost člověka umocněna tím, že v Kristu se spojil v jednu osobu Bůh a člověk. V posledních desetiletích katolická církev věnuje důstojnosti mimořádnou pozornost.
Důstojnost je stavěna na principu vzájemné pomoci a vzájemné odpovědnosti, na němž stojí naše kultura a civilizace. V lékařských kodexech z oblasti islámu je důstojnost připodobněním dnešních dnů „při vykonávání své profese budu mít v úctě Boha; budu mít respekt k lidskému životu ve všech stádiích a za všech okolností a budu dělat vše pro to, abych jej zachraňoval od smrti, nemoci, bolesti a úzkosti; budu podporovat důstojnost lidí.“[24]
Stavovskou povinností každého lékaře je péče o zdraví každého člověka bez rozdílu, v souladu se zásadami lidskosti, v duchu úcty ke každému lidskému životu se všemi ohledy na důstojnost lidského jedince.[25] Úkolem lékaře je chránit zdraví a život, mírnit utrpení, a to bez ohledu na národnost, rasu, barvu pleti, náboženské vyznání, politickou příslušnost, sociální postavení, sexuální orientaci, věk, rozumovou úroveň a pověst pacienta či osobní pocity lékaře.[26] Lékař se musí zdržet všech nedůstojných aktivit, které přímo nebo nepřímo znamenají propagaci nebo reklamu jeho osoby a lékařské praxe a ve svých důsledcích jsou agitační činností, cílenou na rozšíření klientely.[27]
Snaha o změnu postoje, resp. vztahu lékaře a nemocného od paternalismu k partnerství je přínosem, nicméně lékař má zkušenosti a znalosti, které jej staví do pozice mocnějšího. Lékař se však má vzdát paternalitních pozic v postojích vůči nemocnému a respektovat ho jako rovnocenného partnera se všemi občanskými právy i povinnostmi, včetně zodpovědnosti za své zdraví.[28] Lékař nesmí zneužít ve vztahu k nemocnému jeho důvěru a závislost jakýmkoliv způsobem.[29] Lékař musí respektovat důstojnost člověka, resp. pacienta nacházejícího v jakémkoliv zdravotním stavu či ve stavu pod vlivem psychického rozpoložení, v bezvědomí nebo umírajícího. Je třeba mít na mysli, že důstojnost hraje důležitou roli v pocitu vnímání svého onemocnění, kdy jeho ztráta může vést k většímu utrpení nemocného. Lékař k jeho pocitům přispívá značnou měrou, a právě při onemocněních těžkou chorobou je tento postoj o to důležitější, kdy dochází ke znehodnocení sebe sama ve vlastních očích díky svému zhoršenému zdravotními stavu i vlastnímu sebeobviňování. Mezi námi nejvýše postavenými hodnotami jsou zdraví, štěstí, krása, láska, povolání, resp. výkon a energie, a opakem je nemoc, umírání. A na tomto opačném pólu vnímá onu nepotřebnost pro společnost, zátěž, překážku pro rodinu a příbuzné a ostatní osoby. Na druhé straně ovšem potřebuje povzbuzení, ocenění, souznění, vyžaduje podporu a úctu, neboť jeho život se zcela změnil a jeho hodnoty se pohybují v jiné dimenzi, do závislosti na ostatních.[30] A to je pocit ztráty důstojnosti.[31] Důstojnost se týká jak nemocných, tak i osob, které o ně pečují. U nemocných s těžkou chorobou a těch, kteří umírají, je důstojnost terčem útoků. Pocit ztráty důstojnosti patři mezi nejpodstatnější důvody nemocných při žádosti o eutanázii v Holandsku.[32] V roce 2010 lékaři vyhověli žádosti nemocných především tam, kde nebyla naděje na zlepšení a nebyly již jiné možnosti léčby, a také v případech, kdy se jednalo o ztrátu důstojnosti (sic! ,,loss of dignity“ – v 61% případů)[33].
V Univerzální deklaraci lidských práv OSN (dále jen „deklarace“) je v preambuli stanoveno: „barbarské činy, které urážely svědomí lidstva,“ v období nacismu a druhé světové války. Valné shromáždění Spojených národů ji přijalo v naději na nový obraz světa, v němž bude přiznána „inherentní důstojnost a stejná a nezcizitelná práva všem členům lidské rodiny,“ jakožto tato je „základem svobody, spravedlnosti a míru na světě.“ V čl. 1 deklarace se podává: „Všechny lidské bytosti se rodí svobodné a sobě rovné, pokud jde o důstojnost a práva…“ Důstojnost je patrná ze všech článků deklarace.
Z Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (dále jen „Úmluva o biomedicíně“) je zřejmé, že důstojnost je základem všeho ostatního, což je patrné i z preambule, která okazuje na výše uvedenou deklaraci, ač značná pozornost je v Úmluvě o biomedicíně věnována především respektu k autonomii jedince. Jedná se o informovaný souhlas, dříve vyslovené přání, nakládání s orgány a tkáněmi aj. Čl. 1 Úmluvy o biomedicíně podává, že „smluvní strany budou chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez rozdílu zaručí úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny.“ Ženevská deklarace ustanovení o lidské důstojnosti představuje v jistém slova smyslu modernizaci Hippokratovy přísahy „V okamžiku, v němž budu přijat jako člen lékařské profese: Slavnostně slibuji, že zasvětím svůj život službě lidskosti. Své povolání budu vykonávat se svědomím a důstojností…“ Z Helsinské deklarace pramenila nejen ochrana života, zdraví a soukromí, ale především i „důstojnosti každého jednotlivce, který je předmětem výzkumu.“ Lékaři v intencích Hippokratova učení a silné tradice jsou v postavení, kdy především zachraňují životy.[34]
Lidská důstojnost při poskytování zdravotních služeb
Podle § 28 odst. 3 písm. a) zákona o zdravotních službách má pacient právo na úctu, důstojné zacházení, na ohleduplnost a respektování soukromí při poskytování zdravotních služeb v souladu s charakterem poskytovaných služeb.[35] Do nabytí účinnosti zákona o zdravotních služebách se ochrana práv pacientů odvíjela zejména z Listiny základních práv a svobod, Úmluvy o biomedicíně a obecných ustanovení občanského zákoníku. Podle § 11 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku (dále jen „OZ“) má fyzická osoba právo na ochranu své osobnosti, zejména života a zdraví, občanské cti a lidské důstojnosti, jakož i soukromí, svého jména a projevů osobní povahy. V oblasti poskytování zdravotních služeb se pacienti často domáhají práv zakotvených v § 11 OZ. Zakotvená práva pacientů v § 28 zákona o zdravotních službách jsou vnímána jako zdůraznění práv garantovaných ústavním pořádkem České republiky a do konce roku 2013 i § 11 OZ. Obdobná úprava je zakotvena v § 3 a v § 81 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „NOZ“), dle kterých požívá ochrany zejména život a důstojnost člověka, jeho zdraví a právo žít v příznivém životním prostředí, jeho vážnost, čest a soukromí a jeho projevy osobní povahy a právo člověka žít podle svého. NOZ upravuje podrobněji, za jakých podmínek lze zasáhnout do osobnostních práv člověka. V § 91 NOZ je zakotvena zásada nedotknutelnosti člověka: „člověk je nedotknutelný.“ Toto zdůraznění pacientských práv na ochranu soukromí a respekt k důstojnosti fyzické osoby při poskytování zdravotních služeb může vést k tomu, že tyto neoprávněné zásahy do osobnostních práv mohou být odškodňovány vyššími částkami, neboť právě ochrana soukromí se všemi jeho složkami je vnímána v oblasti zdravotních služeb citlivěji než v běžném životě.
Nejdůležitější biologická zákonitost je individualita každého člověka. Každý z nás je jiný a různým způsobem reaguje na změnu zdravotního stavu, onemocnění, psychickou zátěž, na návštěvu či ošetření zdravotnickým pracovníkem. Medicína je lékařskou vědou a uměním, což vystihuje termín „lege artis“. Pojem lege artis v obecně právních předpisech nenajdeme, ač v mluvě mezi zdravotnickými pracovníky se s ním běžně setkáváme. Prvotní a základní povinností zdravotnického pracovníka[36] je postupovat lege artis. Čl. 4 Úmluvy o biomedicíně stanoví, že jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Toto ustanovení vymezuje obecné pravidlo, podle kterého zdravotničtí pracovníci musí respektovat standardy výkonu povolání. Při posuzování co je a není standardní, je třeba vycházet z obecně závazných právních předpisů, pokud pro jednotlivé odbornosti či výkony standardy definují, z odborné literatury a doporučení, která jsou vydávána odbornými společnostmi. Zejména doporučení vydávaná odbornými společnostmi jsou označena různě, např. stanoviska, guidelines, odborná doporučení, odborné postupy aj. U všech těchto vyjmenovaných forem nelze hovořit o absolutní závaznosti. V praxi to znamená, že se lze od těchto standardů odchýlit za předpokladu, že zdravotnický pracovník své odchýlení řádné odůvodní a podloží svým vlastním odborným názorem a přesvědčením.[37] Svůj postup musí obhájit před kolegy, zdravotnickými pracovníky, samotným pacientem, ale i jeho příbuznými či osobami blízkými,[38] eventuálně dalšími subjekty a orgány. Podle § 49 odst. 1 zákona o zdravotních službách je zdravotnický pracovník povinen poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a v souladu s etickými principy. Náležitou odbornou úrovní se podle § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Pojem „lege artis“ má ekvivalent zakotvený v zákoně o zdravotních službách v pojmu „náležitá odborná úroveň.“ Tuto povinnost najdeme i v ustanovení § 2643 občanského zákoníku, kdy poskytovatel zdravotních služeb postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru.
Závěr
Zdravotní služby jsou poskytovány v rámci ekonomické reality té které země. Je všeobecně známo, že nelze uhradit všechny zdravotní služby, které moderní medicína umožňuje. Každá země hledá optimální finanční nástroje k tomu, aby vyvážila potřeby pacientů ve vztahu k moderní medicíně při zachování kvality, dostupnosti, spravedlnosti a důstojnosti, a při zachování individuality každého z nich. Pokud poskytovatel zdravotních služeb poskytuje zdravotní péči svým pacientům na náležité odborné úrovni, má mu být tato péče v plném rozsahu řádně ze strany zdravotní pojišťovny uhrazena, i když překročí stanovený objem zdravotní péče v kalendářním roce. V opačném případě je takové jednání v rozporu s ústavněprávními předpisy ČR. Všichni pojištěnci mají stejnou měrou nárok na takové ošetření a léčbu, jež odpovídá objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Mám za to, že pro lékaře je nedůstojné neustále dokazovat a prokazovat, že předepsaný léčivý přípravek pacientovi, resp. pojištěnci, skutečně předepsal a pacient si ho v lékárně vyzvedl, že pacienta poslal na vyšetření, která byla dle jeho zdravotního stavu potřebná a nutná, že vyšetřil více pacientů, protože je nechtěl odmítnout jen proto, že jsou „nadlimit.“ A stejně tak pokládám za nedůstojné ze strany pojišťovny neuhradit péči lékaři, kterou řádně a v souladu s právními předpisy svým pacientům poskytl.
I když nejsme schopni důstojnost definovat, přesto je vnímána a při poskytovaní zdravotních služeb zdravotnickými pracovníky dodržována, a i to je důvod mnohých poskytovatelů zdravotních služeb, že překračují limity stanovené úhradovou vyhláškou. Důstojnost by mohla anebo je nahrazována respektem k osobám, resp. k pacientům nebo k jejich autonomii. Důstojnost má každý člověk, a to proto, že je člověkem. Nemůže být získána, zatracena, nemůže narůstat a nemůže se ani umenšovat. Nezáleží na schopnostech, bohatství, inteligenci, věku a zdravotním stavu. Pokud je důstojnost přisuzovaná zvenčí, odvíjí se od postavení člověka, jeho vlastností a schopností. Lidé zatracují důstojnost jiných vlastním úsudkem nebo hodnocením sama sebe.
Mám za to, že je nesmírně důležité vnímat, že důstojnost je nejen záležitost intrasubjektivní, ale i intersubjektivní.[39] Jedná se o setkání lidí, z nichž na jedné straně je nemocný a na druhé straně ten, kdo léčí a pomáhá. Nemocný odhaluje svou intimní stránku těla i duše, svěřuje se s důvěrou nejen se svými trápením, ale i osobními a rodinnými záležitostmi. Právě v této rovině se odehrává zážitek důstojnosti anebo její ztráty. Zkušenost vlastní důstojnosti je vždy vnímána v osobním setkání s jinými lidmi. Oblast poskytování zdravotních služeb je silně morálně determinována, např. neposkytnutí zdravotních služeb pacientovi mimo zákonem stanovených výjimek je nemorální, nedůstojné, a to bez ohledu na ekonomické možnosti poskytovatelů zdravotních služeb.
Text vznikl jako výstup konference Weyrův den právní teorie, která byla pořádána Právnickou fakultou Masarykovy univerzity v Brně, a byl publikován též v oficiálním sborníku příspěvků z této konference.
[1] BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví. 1. vydání. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2010, s. 26.
[2] Cíl 2 Spravedlnost ve zdraví, Cíl 17 Financování zdravotnických služeb a rozdělování zdrojů. Zdraví pro všechny v 21. století. Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR.
[3] WHITEHEAD, M. The concepts and principles of equity and health. International Journal of Health Services. 1992, č. 3, str. 429-45.
[4] Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. In: ASPI [právní informační systém]. [online]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 6. 2015].
[5] Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Zákon ČNR č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. In: ASPI [právní informační systém]. [online]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 6. 2015].
[6] § 17 odst. 1 a násl. zákona č. 48/1997 Sb.
[7] § 11 a násl. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách).
[8] Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. In: ASPI [právní informační systém]. [online]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 6. 2015].
[9] Vyhláška č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015. In: ASPI [právní informační systém]. [online]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 6. 2015].
[10] Vyhláška č.185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů. In: ASPI [právní informační systém]. [online]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 6. 2015].
[11] Vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013. In: ASPI [právní informační systém]. [online]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 6. 2015].
[12] § 42 zákona č. 48/1997 Sb.
[13] § 4 odst. 5 zákonač. 372/2011 Sb.,,Náležitou odbornouúrovní serozumíposkytování zdravotních služebpodlepravidelvědya uznávaných medicínskýchpostupů,přirespektování individualitypacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“
[14] MACH, Jan a kol. Univerzita medicínského práva. 1. vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2013, s.191-
[15] Nález Ústavního soudu ze dne 20. 6. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 36/11.
[16] Úhradová vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013. In: ASPI [právní informační systém]. [online]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 6. 2015].
[17] Srovnej nález Pl. ÚS 2785/08 ze dne 13. 9. 2011 nebo rozsudek NS ČR 25 Cdo 3507/2008 ze dne 27.4.2011.
[18] McDowell. B. Foreseeability in contract and Tort: The Problems of Rensposibility and Remoteness. Case Western Reserve Law Review, 1985, Vol. 36, s. 290.
[19] Zákon č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné zprávě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole). In: ASPI [právní informační systém]. [online]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 6. 2015].
[20] Nález Ústavního soudu ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 1/2012.
[21] CICERO, M.T. O povinnostech. Praha: Melantrich, 1940.
[22] HOBBES, T. Leviathan. Praha: Melantrich, 1941.
[23] KANT, I. Základy metafyziky mravů. Praha: Svoboda, 1990.
[24] MUNZAROVÁ, Marta. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada Publishing, 2005.
[25] § 1 odst. 1, Etický kodex České lékařské komory.
[26] § 1 odst. 2, tamtéž.
[27] § 2 odst. 16, tamtéž.
[28] § 3 odst. 3, tamtéž.
[29] § 3 odst. 5, tamtéž.
[30] PTÁČEK, Radek, BARTŮNĚK, Petr a kolektiv. Etika a komunikace v medicíně. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011, s. 51-55.
[31] VIEWEGH, Josef. Psychologická hlediska péče o dlouhodobě nemocné a umírající. 1. vydání. Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, 1981.
[32] MUNZAROVÁ, Marta. Eutanazie, nebo paliativní léčba? 1. vydání. Praha: Grada Publiching, 2005.
[33] KNMG. The role of physician in the voluntary termination of life. Utrecht, 2011.
[34] Hippokratova přísaha obsahující základní etické principy lékařského povolání.
[35] Ust. § 28 odst. 3 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb.
[36] Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. In: ASPI [právní informační systém]. [online]. Wolters Kluwer ČR [cit. 28. 6. 2015].
[37] PRUDIL, Lukáš. Právo pro zdravotnické pracovníky. 1. vydání. Praha: Linde Praha a.s., 2014, s. 16.
[38] § 22 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník.
[39] PELLERGRINO, E. D. The lived experience fo human dignity [online]. [cit. 1. 6. 2015]. Dostupné z: http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/chapter20html
Diskuze k článku ()