Odpovědnost za újmu a kvalita zdravotní péče s přihlédnutím k zahraniční zkušenosti

Ve vztahu k úvahám, jakým směrem by se měl ubírat výklad dotčených právních norem, lze mít za zajímavou tezi nedávno připomenutou (v rámci obiter dicta) Ústavním soudem v nálezu ze dne 25. 5. 2021, sp. zn. IV. ÚS 3416/20.

Ústavní soud zde zdůraznil obecný význam preventivního působení práva, jež si žádá, aby zdravotnická zařízení poskytovala své služby na co nejvyšší úrovni a v případě, že dojde k pochybení, měla snahu o zavedení takových systémových opatření a kontrolních mechanismů, aby dalším pochybením ve své činnosti zabránila. Ústavní soud dále uvedl, že čím důslednější právní ochrana pacientů bude, tím větší snahu budou mít zdravotnická zařízení chyby eliminovat, přinejmenším proto, že se jim to vyplatí i z finančního hlediska. Závěry vyřčené v rámci zmíněného obiter dicta, vyslovující se k uplatnění doktríny ztráty šance v českém právním řádu, se v podstatě přiklání k tomu, že extenzivní výklad podmínek pro vznik odpovědnosti za újmu utrpěnou při poskytování zdravotní péče a silnější postavení pacientů při uplatňování nároků takto vzniklých zajistí vyšší kvalitu zdravotní péče. Tento závěr do značné míry reflektuje tradiční důraz na to, že jednou z funkcí náhrady škod by obecně mělo být preventivní působení dané úpravy, jež by mělo ostatní osoby vést k tomu, aby se škodlivému jednání vyvarovaly, a naopak podněcovat k podpoře aktivit, jež vzniku újmy zabraňují. Připomenutí, že náhrada škody by měla sloužit k předcházení škodám, ostatně najdeme i v čl. 10.101 PETL. Ač je preventivní funkce náhrady škody hodnocena jako vedlejší, v lepším případě souběžnou s hlavní, tj. kompenzační funkcí deliktního práva, může být zjevně právně ona výrazným jazýčkem na vahách v případě sporných momentů interpretace dotčené právní úpravy.[2][1]

Zmíněný závěr Ústavního soudu ovšem vybízí k úvaze, nakolik lze důslednému uplatňování nároků z deliktů, případně též usnadněním pozice pacientů akceptací specifických přístupů pro přiznání satisfakce v podobě ztráty šance (což bylo řešené v dané kauze), přiznat reálný potenciál přispět ke zlepšení úrovně zdravotní péče jako takové, tedy zda lze s tímto přístupem jednoznačně spojovat posílení preventivní funkce náhrady škody v této oblasti a zda v podstatě je teleologická úvaha sledující účel právní úpravy (jejíž součástí jsou aplikované normy) v podobě zvýšení kvality zdravotní péče, vskutku opodstatněná.[3]

Zdravotnický systém je značně složitý, stižený personálními i materiálními nedostatky, oproti tomu úroveň medicínského poznání je značně dynamická, přinášející neustále nové poznatky, možnosti a postupy, avšak současně stále daleka toho, aby vždy poskytovala jednoznačné řešení pro optimální vyléčení každé jednotlivé zdravotní komplikace. Složité postavení zdravotnických zařízení při snaze o předcházení újem připomněl Nejvyšší soud ve svém rozsudku ze dne 16. 10. 2019, sp. zn. 25 Cdo 4518/2018, v němž upozornil, že zdravotnická zařízení jakožto příspěvkové organizace jsou z ekonomických důvodů značně limitována co do reálné možnosti přijetí efektivních organizačních opatření potřebných k nápravě nežádoucího stavu, jenž se podílel na vzniku újmy, neboť mohou činit jen takové kroky, které jim umožní finanční prostředky od zřizovatele. Nelze přehlédnout ani realitu stavu kvalifikovaných pracovních sil ve zdravotnictví, kdy zjednání nápravy organizačních nedostatků přijetím dostatečného počtu zkušených, případně atestovaných lékařů, může bránit nedostatek takových pracovníků na trhu práce. V rozsudku ze dne 9. 2. 2022, sp. zn. 31 Cdo 2376/2021, uveřejněném pod číslem 86/2022 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, pak Nejvyšší soud konstatoval, že je poněkud problematické, aby soud bez potřebných znalostí a podkladů jednoznačně konstatoval prospěšnost či neprospěšnost určitého pojetí odpovědnosti poskytovatelů zdravotní péče pro zlepšení úrovně zdravotních služeb, a tím i zdraví a ochraně života jako ústavně chráněných hodnot, a v této souvislosti poukázal též na problém tzv. defenzivní medicíny, provázející narůstající tendenci pacientů volat lékaře k právní odpovědnosti v případě nepříznivých léčebných výsledků, jež u zdravotníků vyvolává nejistotu, kterou pak řeší prováděním zbytečných vyšetření a nasazováním všech dostupných léčebných postupů bez uvážení aplikace klinického úsudku a kritického posouzení, zda z toho má pacient skutečně prospěch.[4]

Dopady uplatňování odpovědnosti za újmu na zdravotnický systém v českém prostředí však doposud nebyly systematickému zkoumání podrobeny. Při zvažování dopadů odpovědnosti za škodu na kvalitu, bezpečnost a způsob poskytování zdravotní péče každopádně může být inspirativní přihlédnutí ke zkušenosti ze zahraničí, kde se tomuto tématu dostalo pozornosti v řadě studií a diskusí zainteresovaných odborníků z různých oblastí. Jakkoli se nejen zdravotnický systém, způsob poskytování zdravotní péče, ale i právní rámec uplatňování deliktních nároků v různých zemích liší, a v zahraničí vyslovené závěry tudíž samozřejmě není možné bez dalšího přebírat do vnitrostátního prostředí, nepochybně mohou být podnětnými i při úvahách nad optimálním přístupem v rámci českého prostředí.  

1.Defenzivní medicína

1.1. DEFENZIVNÍ MEDICÍNA V KOLÉBCE SVÉHO VZNIKU

Spory navázané na újmu utrpěnou při poskytování zdravotní péče se v průběhu let rozvinuly se značnou intenzitou především ve Spojených státech amerických, kde specifická reakce zdravotního prostředí dala vzniknout pojmu defenzivní medicína, souhrnnému označení pro postupy volené lékaři nikoliv s ohledem na rozumný klinický úsudek o vhodnosti určitého postupu, ale z obav, aby jim následně nebyla vytknuta nedbalost při poskytování péče zakládající nárok pacienta na takto způsobenou újmu, neboť osoby následně hodnotící jejich postup budou mít jiný názor na optimální způsob léčby či diagnostiky. V tomto směru je poukazováno na paradox daný tím, že prudký nárůst soudních sporů týkajících se řádného poskytování zdravotní péče byl poháněn očekáváním její perfektnosti spojené se vzrůstající kvalitou péče. Nicméně ani vzrůstající úroveň poznání a možností moderní medicíny neumožňuje formulaci jednoznačných a univerzálně platných správných postupů uplatnitelných u každého jednotlivce a například náhled na zhodnocení situace konkrétního pacienta (např. rizika komplikací versus reálně očekávatelný přínos léčby) se může u různých lékařů téže odbornosti lišit. Vznik pojmu „defenzivní medicína“ je americkými autory spojován především s prudkým nárůstem sporů týkajících se nesprávné zdravotní praxe, jejichž počet mezi lety 1965 a 1970 vzrostl o 300 %, s čímž současně narůstalo lékaři hrazené pojistné, rekordně pak v oboru všeobecné chirurgie, až o 950 %. Z obav ze soudních sporů začali měnit své počínání též jednotliví lékaři, začali se vyhýbat provádění rizikových úkonů (tzv. negativní defenzivní medicína), či začali činit více úkonů a předepisovat více vyšetření a léčebných postupů čistě ze strachu z případných žalob (tzv. pozitivní defenzivní medicína), přestože jinak daný postup neměli za medicínsky opodstatněný či vhodný, avšak nejistota, zda v následném sporu nebude vysloven závěr opačný, je vedla k provádění úkonů jimi pokládaných za zbytečné.  [6][5]

S defenzivními postupy je spojováno vynakládání značných prostředků (odkazovaný zdroj uvádí 162 bilionů dolarů ročně podle údajů publikovaných v roce 2013, jiné zdroje zmiňují, že náklady uplatňování odpovědnosti ve zdravotnictví, včetně defenzivní medicíny činily v roce 2010 v USA 55,6 bilionu dolarů). Rovněž tak je poukazováno na zbytečná zdravotní rizika spjatá s přehnanou diagnostikou a léčbou (tzv. „overdiagnosis“ a „overtreatment“) – řada vyšetření či léčebných postupů s sebou nese rizika pro pacienty, případné falešné pozitivní výsledky mohou vést ke zbytečným zákrokům, zjištěné výsledky vedou k léčbě nemoci, jež by pacienta jinak nijak neohrožovala apod. Taktéž je s daným přístupem spjata dlouhodobá změna v chování lékařů, kteří si dané postupy osvojují již v průběhu své profesní přípravy, a posouvá se tak jejich výchozí přístup k volbě léčebných postupů. Krom této obecné změny v přístupu při volbě léčebných postupů se soudní uplatňování nároků pacientů a dlouhodobý stres lékaře s tím spojený může projevit též rozvojem tzv. klinicko-soudního syndromu (tzv. clinical-judicial syndrom), jenž ve svém důsledku nepoškozuje jen dotyčného lékaře, ale snížením jeho výkonosti a pracovních schopností též fungování zdravotnických zařízení. V obecné rovině jsou ovšem za zásadní rizika defenzivní medicíny pro pacienty pokládána především omezení přístupu ke zdravotní péči a případné poškození zdraví.  [10][9][8][7]

Zvýšené náklady zdravotnictví spjaté s rizikem soudních sporů a odčerpávání kapacit a prostředků na zdravotní péči prostřednictvím defenzivní medicíny si vyžádalo značnou pozornost, neboť ohrožuje efektivní využívání prostředků ve zdravotnictví, a tedy i celkový standard a reálnou dostupnost péče. Řada amerických studií (často zpracovávaných za spolupráce odborných institucí zdravotnických, právních, ekonomických či obecně sociálněvědních) se zaměřuje nejen na zjištění extenzity nároků uplatňovaných s poukazem na pochybení při zdravotní péči (jejich vývoje v čase, vazby na specializaci apod.), ale též usiluje o empirické uchopení problému vyčíslení s ním spjatých nákladů a efektů reforem deliktního práva přijatých za účelem stabilizace situace v jednotlivých státech. Pro ilustraci uveďme některé z nich. Například americká studie zkoumající postupy defenzivní medicíny v chirurgické ortopedii vedla ke zjištění, že 96,2 % respondentů indikuje úkony z obav před možným odpovědnostním postihem, odhadované náklady defenzivních postupů na jednoho respondenta činily 8 458 dolarů měsíčně, přičemž nejčastěji byla z defenzivních důvodů prováděna vyšetření magnetickou rezonancí a další radiologická vyšetření. Extrapolací zjištěných dat pak autoři studie dovodili, že náklady na defenzivní medicínu činí ročně asi 30 biliónů dolarů. Za obory, k nimž se podle dat ve Spojených státech nejčastěji váže riziko případné soudní pře, jsou pokládány chirurgie, porodnictví a gynekologie, řada sporů se týká též primární péče.12 Další studie (zpracovaná mimo jiné ve spolupráci s Columbia Law School) identifikovala jako obzvláště rizikové ve vztahu k případným sporům o kvalitu péče obory urgentní medicíny, všeobecné chirurgie, neurochirurgie, gynekologie a porodnictví a radiologie. Drtivá většina (93 %) respondentů z těchto oborů potvrdila, že se uchylují k některé z typických variant defenzivních postupů – 59 % uvedlo, že provádí více diagnostických testů, než by bylo medicínsky indikováno, 52 % odkazuje pacienty k jiným specialistům, jedna třetina přiznala předepisování více medikamentů, než bylo lékařsky nutné, stejně tak jedna třetina navrhovala invazivní postupy, které podle jejich profesního úsudku nebyly opodstatněné. Co se týče některých konkrétních vyšetření, pak například podle učiněných zjištění více než jedna polovina urgentních lékařů, ortopedů a neurochirurgů předepisovala počítačovou tomografii, magnetickou rezonanci a radiografii, i když to neměli za klinicky potřebné. Z dalších zajímavých údajů zjištěných zmiňovanou studií lze zmínit například to, že 39 % oslovených lékařů uvedlo, že se vyhýbají značně rizikovým pacientům (nejvíce z nich bylo z oblasti chirurgické ortopedie). Rovněž se v souvislostech s učiněnými zjištěními objevuje poukaz na samoutvrzovací efekt daných postupů – čím více diagnostických a léčebných postupů se provádí, tím pravděpodobněji se stanou standardní péčí. Ve studii zaměřené na vysoce rizikový obor neurochirurgie autoři poukazují na extrémní dopady soudních sporů a značné výše přisouzených částek (promítnuté do výše pojistného) ve státě Pensylvánie, jež vedly k natolik výraznému odlivu neurochirurgů z tohoto státu, že zde nebyl dostatek odborníků, kteří by se mohli ujmout akutních stavů, pacienti museli být transportováni jinam, přičemž ve dvou popsaných případech pacienti během převozu zemřeli. Během průzkumu prováděného mezi neurochirurgy ve Spojených státech vyšlo dále najevo, že výhradně z defenzivních důvodů využívalo zobrazovacích metod 72 % respondentů, 67 % respondentů provádělo laboratorní testy a 66 % konzultovalo jiné lékaře (při odhadovaných nákladech na vyšetření činěná z obav ze soudních sporů 55,6 billionů dolarů v roce 2008). Z téže studie vyplynulo, že více než 50 % dotazovaných neurochirurgů uzpůsobilo svou praxi, aby se vyhnulo vysoce rizikovým úkonům jako například operace úrazů hlavy a páteře, vnitrolebečního krvácení, tumorů mozku a hydrocefalu, 71 % pak uvedlo, že prostředí zatížené obavy ze soudních sporů ovlivňuje jejich rozhodnutí, jak dlouho vykonávat svou praxi. Jiný výzkum ukázal, že výše pojistného (odvíjející se od sum, které pojišťovna může být povinna vyplácet poškozeným) má vliv na způsoby provádění porodů, přičemž v oblasti s vyšším pojistným byla vysledována vyšší incidence porodů císařským řezem, nižší počet vaginálních porodů po porodu císařským řezem a nižší počet instrumentálních porodů. Stranou zájmu nezůstávají ani poměrně úzce specializované oblasti činnosti, jako například mamární patologové (specializující se na tumory prsou), z analýzy jejich činnosti vyplynulo, že obavy z případných soudních sporů vedou 60 % dotázaných k nařízení dalších imunochemických testů, 56 % z nich k doporučení chirurgickému odběru dalších vzorků, 86 % k vyžádání kontrolního vyšetření a 15 % z nich volí ze stejného důvodu v hraničních případech horší variantu diagnózy.[17][16][15][14][13][12][11]

Obdobných publikovaných studií zkoumajících defenzivní postupy ve vztahu k jednotlivým medicínským specializacím se dá v rámci odborných časopisů dohledat celá řada. Nicméně kromě snahy náležitě uchopit daný problém a stanovit jeho rozsah v té či oné odbornosti se stalo předmětem zájmu též zkoumání vlivu rozdílného přístupu k odpovědnosti za újmu způsobenou špatným lékařským postupem na kvalitu péče. Jedna z publikovaných studií se věnuje rozdílům ve zdravotní péči poskytované zařízeními americké armády. Vojáci v aktivní službě, kteří se zde léčí, nemohou uplatňovat odpovědnostní nároky za případnou újmu zde utrpěnou. Zmíněná studie poukázala na to, že průměrné náklady na léčbu pacienta zde byly o 5 % nižší bez negativních dopadů na výsledek poskytnuté péče.[18]

Další zdroje poukazují na scházející důkazy, že obavy ze soudních sporů vedou ke snížení chybovosti ve zdravotní péči. Rovněž tak autoři nedávno publikovaného systematického zhodnocení řady studií zabývajících se vztahem mezi rizikem odpovědnosti a kvalitou a výsledky zdravotní péče dospěli k závěru o absenci souvislosti mezi odpovědností za způsobenou újmu a kvalitou a výsledky zdravotní péče. Lze ovšem dodat, že někteří autoři zvažují i to, že motivem k defenzivním postupům nemusí být jen obava ze soudní pře, ale též obavy z toho, jak lékaři budou vnímáni svým okolím či kritizováni svými kolegy.[21][20][19]

Dále čtěte zde: https://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/248