Obrácení důkazního břemene ve sporu o odčinění újmy na zdraví mezi pacientem a poskytovatelem zdravotní péče

Skutkový stav

V roce 2016 navštívil pacient kožního lékaře. Na čele měl podezřelé znaménko. Lékař mu diagnostikoval nezhoubný keratom, a to bez provedení histopatologického vyšetření. Později vyšlo najevo, že jde o nádorové onemocnění. To si vyžádalo rozsáhlejší a invazivnější léčbu, než kdyby byla zhoubnost nádoru rozpoznána od počátku. Kdyby diagnóza byla určena od počátku správně, zřejmě by léčba byla úspěšnější.

Pacient (žalobce) se domáhal po lékaři (žalovaném) a jeho pojišťovně odčinění nemajetkové újmy na zdraví, která mu v souvislosti s postupem žalovaného vznikla.

Řízení před obecnými soudy

Zásadní otázkou, kterou se zabývaly soudy prvního a druhého stupně, bylo, zda lékař postupoval při prvním vyšetření pacienta lege artis či nikoli. Postupem lege artis se rozumí poskytování zdravotní služby na náležitě odborné úrovni, tedy „podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“.[1] Na poskytnutí služeb na takovéto úrovni má pacient právo, a poskytovatel zdravotní péče je k zachování náležité úrovně péče povinen.

Vedle postupu lege artis je další důležitou povinností poskytovatele zdravotních služeb řádné vedení zdravotnické dokumentace.[2] Zdravotní dokumentace musí mj. obsahovat informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb, či údaje zjištěné z anamnézy (alespoň rodinné, osobní či pracovní).   

Zdravotní dokumentace o klinickém vyšetření, vedená žalovaným, byla strohá a prakticky neobsahovala žádné údaje o provedeném klinickém vyšetření, popis problému ani jiné zjištění o pacientovi, jeho osobní anamnéze, atd. Soudní znalkyně, která přezkoumávala postup žalovaného, na základě takto špatně vedené zdravotní dokumentace nemohla učinit jednoznačný závěr, zda lékař postupoval lege artis či nikoli. V důsledku nedostatku informací, z nichž by mohla učinit závěr o opaku, tedy znalkyně označila postup lékaře za lege artis. Nalézací a odvolací soud tento závěr převzaly, a proto shodně uzavřeli, že pacient jako žalobce neunesl důkazní břemeno ohledně toho, že lékař postupoval non lege artis (tedy že lékař jednal protiprávně). Žaloba tak byla zamítnuta, a odvolací soud rozsudek potvrdil. Dovolání bylo odmítnuto z procesních důvodů.

Ústavní soud nálezem ze dne ze dne 28. 6. 2022, sp. zn. I. ÚS 1785/21 zrušil všechna rozhodnutí obecných soudů v daném řízení, ve věci tedy bude znovu rozhodovat Okresní soud v Nymburce.

Dokazování znaleckým posudkem a zdravotnickou dokumentací

Ústavní soud zopakoval své dřívější závěry ohledně dokazování znaleckými posudky; tedy že znalcem podaný posudek podléhá stejně pečlivému posouzení ze strany soudu, jako každý jiný důkaz.[3] Znalecký posudek nesmí zůstat jediným důkazem, ani nesmí nahrazovat nedostatek skutkových zjištění soudu.[4] Pakliže je znalecký posudek pro rozhodnutí nezbytný, musí být znalci poskytnuty veškeré dostupné a provedené důkazy, zejména pak ty, jež jsou bezprostředně způsobilé ovlivnit jeho závěry a nepřímo i rozhodnutí o meritu věci.[5] Pokud znalec vycházel z podkladů, které nejsou relevantní pro zjištění sporné otázky, musí být posudek s ohledem na to soudem hodnocen – tedy např. z něj nelze učinit příslušný skutkový závěr, a nelze-li z jiných provedených či navržených důkazů závěr učinit, musí soud poskytnout účastníkům náležité poučení.

Ačkoli porušení povinnosti vést řádně zdravotní dokumentaci není samo o sobě postupem non lege artis, může mít vliv na vznik újmy na zdraví. Ústavní soud se ve svém nálezu přiklonil k názoru, že otázka, zda zdravotní dokumentace splňuje zákonem předepsané obsahové požadavky, je otázkou právní.   

Důkazní břemeno účastníků medicínských sporů

Ačkoli rozložení důkazního břemene obecně vyplývá z hmotněprávního poměru, tedy důkazní břemeno ohledně existence určitých skutečností leží na tom z účastníků řízení, který pro sebe z existence těchto skutečností vyvozuje příznivé právní důsledky, existují výjimky z tohoto pravidla. Typicky v medicínskoprávních sporech dochází k situaci, kdy pacient jako žalobce není schopen unést důkazní břemeno, neboť je ve slabší pozici. Jednak mu není dostupná zdravotní dokumentace, která může být klíčovým důkazem ve sporu, a jednak nenese vinu za případné nedostatky zdravotní dokumentace (její neprůkaznost).

Ústavní soud citoval odbornou literaturu, dle které lze uvažovat o připuštění obrácení důkazního břemene v konkrétních případech: absentuje-li řádná zdravotní dokumentace, presumuje se postup non lege artis, a je to poskytovatel zdravotní péče, kdo prokazuje, že postupoval s náležitou péčí.[6]

Rovněž odkázal na svůj dřívější nález, dle něhož nepřichází-li v úvahu uložit poskytovateli zdravotní péče jako žalovanému vysvětlovací povinnost stran zdravotní dokumentace, neboť dokumentace nebyla buď pořízena vůbec, nebo se ztratila, lze jako prostředek ultima ratio přistoupit k obrácení důkazního břemene.[7] Je to tak poskytovatel zdravotní péče, koho tíží důkazní břemeno ohledně skutečností tvrzených žalobcem, které měly být ze zdravotnické dokumentace objasněny. Tento závěr stojí na zásadě, že poskytovatel zdravotní péče nemůže těžit ze svého protiprávního či nepoctivého jednání na úkor pacienta.

Dále Ústavní soud zdůraznil, že sama skutečnost, zda byla diagnóza stanovena správně či nikoli, neovlivňuje závěr o tom, zda lékař postupoval lege artis či nikoli. Podstatné je, zda došlo k závažnému porušení lékařských postupů při určování diagnózy. Pokud by lékař řádně využil dostupné diagnostické metody, a přesto by nebyla rozpoznána zhoubnost nádoru, tato skutečnost sama o sobě by nárok žalobce neopodstatňovala.

Komentář k rozhodnutí

K výše uvedenému je třeba dodat, že přístup dle citované literatury (ohledně automatického obrácení důkazního břemene) zastává dlouhodobě německá doktrína a soudní praxe, a byl vtělen do § 630h odst. 3 ve spojení s odst. 5 BGB. „Pokud poskytovatel zdravotní péče v rozporu s § 630f odst. 1 nebo 2 nezaznamenal lékařsky nezbytné opatření a jeho výsledek do zdravotní dokumentace pacienta nebo pokud v rozporu s § 630f odst. 3 nevedl dokumentaci pacienta, má se za to, že toto opatření neprovedla.“ [8] Dle § 630h odst. 5 BGB: „Dojde-li k hrubému pochybení v léčbě, které je zásadně způsobilé přivodit újmu na životě, zdraví nebo těle takového druhu, k jaké skutečně došlo, má se za to, že příčinou této újmy byla chyba v léčbě. To platí i v případě, že ošetřující osoba včas neprovedla nebo nezajistila lékařsky potřebný nález, pokud by tento nález s dostatečnou pravděpodobností vedl k výsledku, který by byl důvodem k dalším opatřením, a pokud by nepřijetí takových opatření bylo hrubým pochybením.“

V souladu s citovanou úpravou BGB tedy pokud lékař nevede náležitou zdravotní dokumentaci ohledně důležitého vyšetření, které může mít zásadní vliv na výsledek léčby pacienta, má se za to, že vyšetření nebylo provedeno, a tedy že se lékař dopustil hrubého pochybení, a dokonce může být dána domněnka, že tento jeho postup byl příčinou vzniklé újmy pacienta.

Nicméně je třeba dodat to, že uvedenými domněnkami, zakotvenými v německé úpravě, není v obecné rovině dotčena povinnost žalobce prokazovat příčinnou souvislost mezi presumovaným protiprávním postupem žalovaného a následkem. Uvedená presumpce se neuplatní, pokud je kauzální vztah mezi předpokládaným chybným postupem lékaře a následkem zcela nepravděpodobný.[9]

Co se týče dřívější české judikatury Nejvyššího soudu k možnosti obrácení důkazního břemene, lze zmínit rozsudek z roku 2020. Dle něho vystupuje-li na straně jedné pacient coby poškozený a na straně druhé poskytovatel zdravotních služeb coby škůdce, může nastat „situace, kdy poškozený nebude – pro své odborně a materiálně značně nevýhodnější postavení ve srovnání s postavením škůdce – obvykle schopen předložit veškeré důkazy na podporu svých tvrzení. Pokud se tak stane v případech, kdy některý z předpokladů odpovědnosti za újmu může být prokázán pouze za pomoci zdravotnické dokumentace, jíž však disponuje škůdce, lze připustit výjimečný procesní přístup spočívající v tzv. obrácení důkazního břemene“.[10] K témuž závěru došel Ústavní soud v nálezu ze dne 28. 4. 2020, sp. zn. I. ÚS 3937/18. Ani v českém právu tedy nejde o novinku.

Přenos důkazního břemene (na rozdíl od německého práva) je tedy nicméně výjimečným prostředkem, a nedochází k němu automaticky: „soud je však vždy povinen svoji úvahu řádně a srozumitelně vysvětlit v odůvodnění rozhodnutí, a to ve vztahu ke všem účastníkům řízení“.[11]

Je též potřeba upozornit, že při posouzení předpokladů vzniku nároku na náhradu újmy na zdraví nelze vznik odpovědnosti lékaře dovodit zjednodušujícím závěrem, tj. nelze jen na základě nedostatků ve vedení lékařské dokumentace učinit závěr o odpovědnosti poskytovatele zdravotní péče za škodu na zdraví pacienta.[12]

Závěr

„Neobsahuje-li zdravotnická dokumentace zákonem stanovené náležitosti (…), v důsledku čehož žalobci hrozí neúspěch pro neunesení důkazního břemene k tvrzení vzniku újmy na zdraví, je důvodné, aby soud sáhl k ultima ratio prostředku a takzvaně obrátil důkazní břemeno (přenesl je bez formálního rozhodnutí na účastníka, na němž by za běžných okolností neleželo). Spravedlivým výsledkem řízení nemůže být zamítnutí žaloby za situace, kdy se žalobce v důkazní ocitl nouzi v důsledku porušení (byť sekundární) povinnosti poskytovatelem zdravotní péče, který ze svého pochybení nesmí fakticky těžit. Následkem obrácení (přenesení) důkazního břemene na poskytovatele zdravotních péče je presumpce protiprávního jednání jako jednoho z předpokladů vzniku újmy na zdraví (postupu non lege artis), neprokáže-li žalovaný zdravotnický subjekt opak.“[13]

K obrácení důkazního břemene nedochází v medicínskoprávních sporech automaticky, ale jde o prostředek ultima ratio, jestliže nepřichází v úvahu uložení vysvětlovací povinnosti dle § 129 odst. 2 o.s.ř. Pokud soud k použité takového prostředku přistoupí, musí tento krok náležitě zdůvodnit.

Obrácení důkazního břemene by mělo dopadat jen na skutečnosti tvrzené žalobcem, které měly být ze zdravotnické dokumentace objasněny.

---

[1] Ust. § 4 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách).

[2] Ust. § 53 zákona o zdravotních službách.

[3] Nález Ústavního soudu sp. zn. III. ÚS 299/06 ze dne 30. 4. 2007.