Doktrína ztráty šance a poskytování zdravotních služeb v aktuální soudní praxi

Jedním z velmi výrazných úskalí, s nímž se poškozený pacient při uplatňování nároku na náhradu újmy způsobené chybným postupem lékaře setkává, je unesení důkazního břemene v podobě příčinné souvislosti mezi porušením právní povinnosti lékaře a újmou na zdraví.

IS
Kabinet zdravotnického práva a bioetiky, ÚSP AV ČR, v.v.i.
Zdravotnictví, rozhodnutí soudu
Foto: Fotolia

Je tomu tak primárně z důvodu, že pacient požaduje poskytnutí zdravotní služby v případě, kdy již trpí určitým onemocněním. Od lékaře očekává, že jej onemocnění zbaví nebo je alespoň zmírní. Na druhé straně, lékař je povinen zdravotní službu „pouze“ poskytnout, nezavazuje se, že pacienta vyléčí, jinými slovy, lékař neodpovídá za dosažení výsledku v podobě zlepšení zdravotního stavu pacienta.[1]

Pokud lékař neposkytne zdravotní službu na náležité odborné úrovni a pacientovi současně vznikne újma na zdraví, nemusí to stále znamenat, že mezi protiprávním jednáním lékaře a nastalou újmou existuje příčinný vztah. Újma mohla být způsobena vyústěním pacientova onemocnění, přičemž lékařovo pochybení v negativním následku nemuselo hrát roli. Příčinná souvislost je souvislostí věcnou, nikoliv časovou.[2]  

V těchto případech se jedná o problematiku tzv. multikauzality založené existencí plurality možných příčin, kdy jednou z nich může být protiprávní jednání lékaře a druhou predispozice pacienta v podobě určitého onemocnění. Určit s jistotou, která z příčin byla ta rozhodná, je obtížné, mnohdy nemožné, a to navíc, uvědomíme-li si přirovnání, že pacient je jako černá skříňka (black box), jelikož známe vstupy (onemocnění pacienta, zdravotní služba a protiprávní jednání lékaře) a výstupy (újma, výsledný zdravotní stav pacienta), avšak co se skutečně v těle pacienta odehrálo, jednoznačně nevíme.[3] Příčiny výsledného zdravotního stavu pacienta lze zjišťovat primárně na základě pravděpodobnosti (nikoliv jistoty) a statistických údajů.[4]  

A navíc, nastane-li po poskytnutí zdravotní služby non lege artis fatální následek v podobě úmrtí pacienta, lze rovněž uvažovat o náhradě újmy způsobené osobám pacientovi blízkým (sekundárním obětem, viz § 2959 občanského zákoníku). Uplatňování tohoto typu nároku s sebou nese obdobná úskalí jako na straně samotného pacienta, jelikož je třeba prokázat, že pacient zemřel v důsledku porušení právní povinnosti lékaře spočívající v neposkytnutí zdravotní služby na náležité odborné úrovni.

V současnosti lze již bez větších pochybností říci, že úskalí v podobě prokazování příčinné souvislosti za uvedených skutkových okolností je aplikační praxi a ostatně i doktríně velmi dobře známo. A nejedná se o překážku, s níž by se setkávali poškození toliko v rámci českého práva, shodné platí např. i v nám blízkých zahraničních právních řádech – v německém či rakouském právu, nebo i kupř. v právu anglickém.[5] Úsilí je zaměřeno na hledání a přijetí optimálního řešení, které nejen vyváží zájmy poškozeného a škůdce, ale také bude z právněsystematického hlediska přípustné a korektní.

Jedním z takových řešení může být užití doktríny ztráty šance (loss of chance), která na první pohled překlenuje úskalí v podobě prokázání příčinné souvislosti, nicméně jej přesunuje do roviny zjišťování jiného prvku povinnosti k náhradě újmy, a to samotné újmy (škody).

V recentní době se vyskytlo několik rozhodnutí českých vysokých soudů z oblasti poskytování zdravotních služeb, které se s případy uplatňování nároků na náhradu újmy mj. prostřednictvím požadavku žalobců na adopci doktríny ztráty šance musely vypořádat. Judikatura je to zřetelně rozkolísaná.[6]  

Cílem následujícího textu je nastínit argumentaci obou soudních instancí směřující k adopci nebo naopak odmítnutí aplikace doktríny ztráty šance v českém právu, a to ve světle přístupu zastávaného v zahraničních a nám blízkých právních řádech (Rakousku, Německu) a vyjádřit se k řešení, které by bylo systémově vhodné, ať už v podobě přijetí teorie ztráty šance nebo nikoliv. Postupováno bude tzv. od obecného ke konkrétnímu, nejprve bude obecně rozebrána problematika doktríny ztráty šance a následně předmětná rozhodnutí českých vrcholných soudů.

1.Obecně k doktríně ztráty šance a případům kauzální nejistoty

Doktrína ztráty šance je jedním z instrumentů, jenž se nabízí k aplikaci pro překlenutí situací zahrnujících prvek kauzální nejistoty. Jejím typickým polem působnosti mohou být případy civilního deliktního práva z oblasti zahrnující poskytování zdravotních služeb, v nichž nelze podle lidského stavu poznání s jistotou určit, zda újma na zdraví pacienta byla způsobena porušením povinnosti lékaře poskytnout zdravotní službu na náležité odborné úrovni nebo v důsledku nezvratných biologických příčin – již existujícího onemocnění pacienta, pro které pacient lékaře vyhledal.

V této souvislosti je nezbytné zdůraznit, že za újmu na zdraví per se je třeba považovat i nezlepšení zdravotního stavu pacienta v případě, že k němu došlo v důsledku porušení povinnosti lékaře poskytnout zdravotní službu na náležité odborné úrovni. Jinak řečeno, kdyby lékař postupoval řádně a tuto povinnost neporušil, na straně pacienta by došlo k uzdravení, respektive zlepšení zdravotního stavu. Z uvedeného plyne, že lékař bude v takovém případě povinen nahradit újmu na zdraví, jelikož pacient prokázal v patřičné míře důkazního standardu (unesl důkazní břemeno), že právě porušení právní povinnosti lékaře bylo příčinou nezlepšení jeho zdravotního stavu, a to jako conditio sine qua non. Jedná se vlastně o tzv. omisivní delikt, lékařovo nekonání (omise) poskytnout zdravotní službu řádně bylo příčinnou negativního následku. Zjišťování omise jako příčiny negativního následku se děje namísto „klasické“ metody fiktivní eliminace pomocí metody fiktivní substituce,[7] omisi neodmýšlíme, ale naopak dosazujeme fiktivní řádný postup lékaře a ptáme se, zda by v případě jeho existence došlo na straně pacienta ke zlepšení zdraví. Pokud ano, je omise příčinnou negativního následku (újmy na zdraví), za kterou bude lékař odpovědný.

Pokud bude pacient schopen ve vyžadované míře důkazního standardu prokázat, že lékařův non lege artis postup byl příčinou újmy na zdraví jako v případě uvedeném v přechozím odstavci, nejde o případ kauzální nejistoty a pacient bude s uplatněním svého nároku úspěšný. O alternativních přístupech ke kategorii příčinné souvislosti netřeba uvažovat.

Tato teze neplatí právě v případech zahrnujících prvek kauzální nejistoty. Představme si následující situaci: Pacient navštíví lékaře s určitými zdravotními obtížemi. Lékař pacienta vyšetří a kvůli pochybení vyhodnotí pacientovy obtíže chybně. K uzdravení pacienta nedojde. Podle názoru znalce nicméně hypoteticky existovala šance, že by se pacient při správné léčbě uzdravil, ve výši 30–40 %. Z opačného úhlu pohledu to znamená, že současně existovala 60–70% šance, že by i při řádném postupu lékaře k eliminaci pacientova onemocnění nedošlo. Aktuální stav lidského poznání neumožňuje přesně určit, zda bylo příčinou pacientovy újmy na zdraví protiprávní jednání lékaře nebo neodvratitelná progrese pacientova onemocnění. Bylo-li by třeba postavit existenci příčinné souvislosti najisto, či s pravděpodobností hraničící s jistotou, je nabíledni, že by pacient důkazní břemeno o existenci příčinné souvislosti neunesl, což by v soudním řízení nutně vedlo k zamítnutí uložení povinnosti lékaře nahradit pacientovi újmu na zdraví.

Pro mnohé „nezávislé pozorovatele“ se může výše uvedený důsledek neprokázání příčinné souvislosti v podobě odmítnutí náhrady újmy na zdraví pacienta jevit jako nespravedlivý. Lékař přeci porušil svoji povinnost postupovat na náležité odborné úrovni a současně pacienta zbavil šance (ať už v jakékoliv výši) na uzdravení. Jedná se nicméně o klasickou konsekvenci tzv. principu „všechno nebo nic“ (all or nothing), pokud je žalobce schopen prokázat existenci příčinné souvislosti mezi protiprávním jednáním a následkem v požadované míře důkazního standardu, pak obdrží náhradu celé (veškeré) škody. Pokud nikoliv, neobdrží nic. Ani poměrnou náhradu kupř. podle pravděpodobnosti způsobení následku určitým protiprávním jednáním. 

A právě toto úskalí principu „všechno nebo nic“ doktrína ztráty šance poměrně jednoduše[8] eliminuje. Podle této teorie není prvkem, na základě kterého dojde ke vzniku povinnosti k náhradě újmy v případech kauzální nejistoty porušení právního statku, který je tradičně objektem ochrany civilního deliktního práva v širokém smyslu (např. zdraví či tělesná integrita), nýbrž ztráta samotné šance (na uzdravení, na přežití atd.).[9] Teorie ztráty šance redefinuje kategorii újmy, čímž odstraňuje úskalí související s prokazováním příčinné souvislosti.[10] Považujeme-li za újmu samotnou ztrátu šance na uzdravení, lze daleko snáze postavit najisto, že ji způsobil lékař svým protiprávním jednáním. Nadto, je častou chybou chápat doktrínu ztráty šance jako prostředek sloužící ke snížení míry vyžadovaného důkazního standardu kladeného na prokázání příčinné souvislosti mezi protiprávním jednáním a újmou.[11] O to při aplikaci této doktríny nejde, příčinnou souvislost je třeba prokázat ve standardní míře, což při újmě pojaté jako ztráta šance nečiní poškozeným takové obtíže.

Problém ale nastává v rovině újmy, jelikož právní řády zpravidla explicitně s takto vymezenou kategorií újmy nepracují. Ani české právo není v tomto směru výjimkou. Trefně poznamenává Melzer, že koncept ztráty šance jen opticky řeší problém kauzality, který spíše schovává pod umělou konstrukci šance jako právního statku.[12]

S tím úzce souvisí nutnost stanovit, jak ztrátu šance ohodnotit, respektive jak vysokou náhradu za ztrátu šance poskytnout. Musíme si totiž uvědomit, že zasaženým právním statkem není život nebo zdraví, nýbrž „toliko“ ztráta šance uzdravit se. Řešení je v zásadě dvojí.

Za prvé, odvodit výši náhrady od míry pravděpodobnosti způsobení škodního následku a hodnoty (pravděpodobně) zasaženého právního statku.[13] Ilustrováno na příkladu: oční lékař neposkytl zdravotní službu řádně a pacient oslepl. Znalec určil, že existovala 30% šance, že by pacient při řádném postupu lékaře nepřišel o zrak. Výše újmy za ztrátu šance na zachování zraku proto bude určena poměrně, tedy jako 30% újmy na zdraví v podobě ztráty zraku. Nejde vlastně o nic jiného než o tzv. proporcionální odpovědnost založenou na pravděpodobnosti (probabilistickou proporcionální odpovědnost) „v převleku“[14] s tím, že prvek odpovědnosti za újmu v podobě příčinné souvislosti je přesunut do kategorie újmy, která per se vyjadřuje míru pravděpodobnosti, v níž byla jako celek způsobena. V českém právu nejde o zcela neznámý způsob určení výše škody, viz § 2925 odst. 2 o. z.: „[…] soud zaváže provozovatele k náhradě škody v rozsahu, který odpovídá pravděpodobnosti způsobení škody provozem“.[15]

Druhá možnost určení výše náhrady nevychází z míry pravděpodobnosti způsobení škodního následku a vyhýbá se jejímu stanovení pomocí pravděpodobnostních úvah a statistiky. Za reparabilní újmu namísto toho považujeme zásahem způsobenou nemajetkovou újmu označenou jako „ztrátu šance“,[16] o jejíž výši rozhodne soud podle svého uvážení (shodně jako například při zásazích do důstojnosti člověka).[17]

Dále čtěte zde: http://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/230/179

Časopis zdravotnického práva a bioetiky 


[1] K tomu viz § 2636 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. Dále jen „občanský zákoník“ nebo „o. z.“.

[2] Viz např. již rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 1 Cz 59/90 ze dne 27. 9. 1990.

[3] DOLEŽAL, A. – DOLEŽAL, T. Kauzalita v civilním právu se zaměřením na medicínskoprávní spory. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2016, s. 192.

[4] Ústavní soud tuto situaci vystihl následovně: „Podstatou lékařství je vlastně vstupovat do celého řetězce příčin a následků, do procesů, které probíhají v lidském těle, a vnějším zásahem tyto procesy ovlivňovat, měnit jejich směr, působení atd. Zásah lékaře tak vlastně sám o sobě mění ‚přirozený běh věcí‘ v lidském těle, zasahuje do komplexních vztahů příčin a následků. I v případě aktivního jednání lékaře, který zvolí určitý léčebný postup, je velmi obtížné, ba vyloučené stanovit, zda tento postup byl nade vši rozumnou pochybnost jedinou možnou příčinou škodlivého stavu, který nastal. O to obtížnější je to v případě opomenutí, kdy lékař nezvolí postup, který na základě soudobých a dostupných znalostí lékařství zvolit mohl a měl. Prokázat, že právě a pouze toto opomenutí tvoří se škodlivým důsledkem ničím nenarušený vztah, je v podstatě nemožné.“ Usnesení Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 1919/08 ze dne 12. 8. 2008.

[5] Pro komparativní přehled viz např. GRAZIANO, T. K. Loss of a Chance in European Private Law ‘All or Nothing’ or Partial Liability in Cases of Uncertain Causation. European Review of Private Law. 2008, Vol. 16, No. 6. 6 Viz např. KOZIOL, H. Basic Questions of Tort Law from a Germanic Perspective. Wien: Jan Sramek Verlag, 2012, s. 152.

[6] Nález Ústavního soudu sp. zn. III. ÚS 3067/13 ze dne 20. 12. 2016, rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 30 Cdo 41/2017 ze dne 27. 9. 2017, rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 1014/2020 ze dne 31. 8. 2020, nález Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 3416/20 ze dne 25. 5. 2021.

[7] WINIGER, B. – KOZIOL, H. – KOCH, B. – ZIMMERMANN, R. (eds). Digest of European Tort Law. Essential Cases on Natural Causation. New York – Wien: Springer, 2007, s. 166.

[8] Otázka, zda současně dogmaticky korektně.

[9] GRAZIANO, T. K. Loss of a Chance in European Private Law ‘All or Nothing’ or Partial Liability in Cases of Uncertain Causation, s. 1021.

[10] KOZIOL, H. Basic Questions of Tort Law from a Germanic Perspective, s. 153.

[11] DOLEŽAL, A. – DOLEŽAL, T. Kauzalita v civilním právu se zaměřením na medicínskoprávní spory, s. 186.

[12] MELZER, F. – TÉGL, P. a kol. Občanský zákoník – velký komentář. Svazek IX. § 2894–3081. Praha: Leges, 2018, s. 203.

[13] GRAZIANO, T. K. Loss of a Chance in European Private Law ‘All or Nothing’ or Partial Liability in Cases of Uncertain Causation, s. 1022.

[14] GILEAD, I. In: TICHÝ, L. – HRÁDEK, J. (eds). Prokazování příčinné souvislosti multikauzálních škod. Praha: Centrum právní komparatistiky, Právnická fakulta Univerzity Karlovy v Praze, 2010, s. 11 an. Probabilistickou proporcionální odpovědnost lze vymezit jako odpovědnost za újmu způsobenou poškozenému v souladu s kauzální pravděpodobností, že jednání škůdce mohlo způsobit škodní následek. Jedná se o doplněk ke klasickému „all or nothing“ principu (principu „všechno nebo nic“), jelikož škůdce odpovídá v rozsahu míry pravděpodobnosti způsobení škody jako celku.

[15] Pozor, samotné stanovení povinnosti k náhradě újmy podle § 2925 odst. 2 o. z. ale přímo od pravděpodobnosti způsobení újmy odvozeno není.

[16] Viz přístup španělských soudů. WINIGER, B. – KOZIOL, H. – KOCH, B. – ZIMMERMANN, R. (eds). Digest of European Tort Law. Essential Cases on Natural Causation, s. 567 an.

[17] V českém právním řádu k tomu srov. § 2955 o. z. a § 136 zák. č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů. Dále jen „o. s. ř.“.

Hodnocení článku
0%
Pro hodnocení článku musíte být přihlášen/a

Diskuze k článku ()

Pro přidání komentáře musíte být přihlášen/a

Související články

Další články